Actualités de l'Urgence - APM

Le rapport issu de la double évaluation de l'Igas sur "les mesures dérogatoires portant sur les soins urgents et non programmés pour l'été 2022", dites mesures de la "mission flash" conduite par François Braun lorsqu'il présidait Samu-Urgences de France (SUdF), a été rendu public lundi (cf dépêche du 28/11/2022 à 12:52).

Le rapport évalue notamment les différentes mesures mises en oeuvre durant l'été pour favoriser la mobilisation de médecins régulateurs dans les SAS en sus de la régulation en permanence des soins ambulatoires (PDSA):

• permettre aux médecins régulateurs libéraux en journée de bénéficier de la couverture assurantielle de l'établissement de santé pour réaliser une activité de régulation
• rémunérer les médecins régulateurs au taux horaire de 100 € avec prise en charge des cotisations sociales
• prolonger et faciliter, en lien avec les ordres professionnels, l'autorisation de cumul d'activité titulaire/remplaçant au-delà du 1er juillet 2022
• encourager l'activité des professionnels de santé retraités.

En se basant sur les informations de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), l'Igas note une montée en charge du forfait régulateur SAS pour juillet avec 659 médecins généralistes ayant réalisé au moins 1 heure de régulation pour un coût total de 1.194.861 €.

Sur cette période, les médecins régulateurs généralistes (MRG) ont réalisé en moyenne 18h de régulation sur le mois tandis que le paiement du forfait régulation pour les médecins généralistes a concerné 36 départements, dont 29 avec un SAS pilote ou en projet.

Un impact limité de la facilitation du CER

En revanche, les informations transmises à l'Igas par la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf) concernant la dispense d'affiliation au régime complémentaire de retraite pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite (CER) "montrent que leur nombre reste très limité, ou que les informations relatives aux avantages dont ils peuvent bénéficier restent peu connues".

L'Igas rapporte que 52 départements ont connu une régulation assurée par des médecins généralistes 24h/24 en août, soit huit de plus qu'en janvier, tandis que l'enquête du syndicat Samu-Urgences de France sur la mise en oeuvre de la "mission flash" (cf dépêche du 16/09/2022 à 18:21) fait état de 52% de Samu ayant pu bénéficier de renforts de MRG, "renforts jugés toutefois encore insuffisants pour 40% d'entre eux".

"Dans certaines régions, la différence de tarif entre le forfait national régulation SAS et le forfait régional PDSA a été à l'origine de revendications des associations départementales de permanence des soins pour obtenir un alignement des tarifs", note l'Igas.

Certaines agences régionales de santé (ARS) ont ainsi dû compléter le financement assurance maladie avec le fonds d'intervention régional (FIR) pour aligner la rémunération des médecins régulateurs généralistes sur le forfait régulation PDSA.

"Ces mesures dérogatoires sont reconnues comme globalement efficaces par les ARS et par les associations départementales de MG rencontrées par la mission, même si les résultats sont variables selon les mesures", rapporte l'Igas.

Une pérennisation justifiée pour la couverture assurantielle et la rémunération de la régulation

"La pérennisation de ces mesures juridique, financière et déontologique se justifie en attendant d'être intégrée dans le droit commun qu'il soit législatif (couverture assurantielle), conventionnel (rémunération horaire de la régulation), ou ordinal (règles de l'adjuvat des médecins et des infirmiers)", ajoute le rapport.

Le texte sur lequel le gouvernement a engagé sa responsabilité pour l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 en seconde lecture à l'Assemblée prévoit de prolonger le cumul emploi-retraite jusqu'à 72 ans pour les médecins et infirmiers hospitaliers (cf dépêche du 31/10/2022 à 18:39) et l'extension du bénéfice de régime de responsabilité applicable à l'établissement de santé gestionnaire du Samu des médecins libéraux régulateurs (cf dépêche du 25/10/2022 à 11:49).

L'Igas estime que la simplification des démarches d'affiliation "pourrait être pérennisée, car les démarches administratives sont dissuasives à une reprise d'activité".

"Par contre, il pourrait être mis fin à l'assouplissement au plafonnement du CER", juge l'Igas en pointant le risque "[d']effets d'aubaine pour l'activité de régulation exercée par des médecins qui n'ont plus de charges de cabinet, sans que ses effets soient avérés sur le nombre de régulateurs".

La mission d'évaluation préconise également "que les négociations tarifaires de la régulation diurne et de la PDSA soient nationales" pour permettre une meilleure reconnaissance de la sujétion de travail de nuit et de week-end.

Des renforts d'ARM en demi-teinte

La mission de l'Igas a également évalué la mesure permettant de recruter des ARM non diplômés et des étudiants en médecine de troisième année pour renforcer les effectifs des Samu en ARM durant l'été.

La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a évalué de son côté à 350 ARM les besoins de renforts pour répondre à l'augmentation des appels en conséquence de la régulation de l'accès aux services d'urgence mise en place durant l'été (cf dépêche du 28/11/2022 à 12:53), ainsi qu'un besoin supplémentaire de 50 ARM pour couvrir la généralisation des SAS.

L'effectif cible serait ainsi de 3.000 ARM exerçant dans les Samu, alors qu'on décomptait 2.427 équivalents temps plein (ETP) ARM selon la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) 2021.

L'évaluation de l'Igas rapporte que 229 nouveaux ARM ont été recrutés en juillet et août, pour un total de 2.277 ARM début août.

Pour les 36% des Samu ayant bénéficié de renforts durant l'été, il s'agit de 64% d'ARM, 24% d'AMA (assistants médico-administratifs), 8% d'élèves infirmiers diplômés d'Etat (IDE) et 4% d'étudiants en médecine.

Parallèlement, la mission note une dégradation des résultats durant l'été avec "un taux de charge des ARM avoisinant les 100% (témoignant d'un positionnement exclusif des ARM en front office), très supérieur au seuil de 40% préconisé par la HAS [Haute autorité de santé] et une dégradation d'environ 10 points du taux de décrochés à 60 secondes (cible HAS à 99%)".

"Pour certains responsables de Samu", le recrutement de candidats non diplômés impacte les établissements qui doivent organiser la sélection au recrutement, la formation à l'emploi d'une durée variable qui mobilise les professionnels en poste.

"Ils ont signalé à la mission le risque de mise en cause en cas d'EIGS [événements indésirables graves liés aux soins]", ajoute l'Igas.

"Pour de nombreuses ARS, l'été n'a pas été propice aux recrutements", rapporte par ailleurs l'inspection.

Le recours aux vacations d'étudiants en médecine de troisième année, certes marginal, "a été très utile, surtout dans les villes sièges de CHU", estime l'Igas.

Les travaux de la mission ont fait deux préconisations "de manière récurrente": "engager une réflexion sur l'attractivité du métier, et sa connaissance, y compris auprès de professionnels de santé souhaitant une reconversion" d'une part, et d'autre part, "augmenter l'offre de formation en région", y compris dans les départements d'outre-mer (DOM).

L'Igas plaide pour un retour au droit commun pour le recrutement des ARM

En conséquence de ces observations, la mission d'évaluation recommande de revenir à une situation de droit commun concernant le recrutement des candidats, "afin de sécuriser la régulation médicale qui a prévalu à la création du diplôme".

Pour se conformer à la date butoir du 31 décembre 2023 pour la certification des ARM déjà en poste, la mission recommande de "diversifier les modalités de formation continue" avec la validation des acquis de l'expérience (VAE), la promotion professionnelle ou la formation à distance (e-learning).

"Afin de limiter les contraintes liées aux conditions de la formation, il convient, pour la mission, d'octroyer aux élèves en formation les mesures d'accompagnement de formation des étudiants en santé", estime l'Igas, en citant la rémunération des stages, la participation aux frais de déplacement et le contrat d'allocation d'études avec engagement à servir.

L'inspection plaide également pour le maintien de la possibilité de vacation par des étudiants en médecine, et les étudiants infirmiers pour faciliter le remplacement des ARM en formation.

Enfin, la mission juge "indispensable d'engager une réflexion sur l'attractivité du métier", et notamment sur l'intégration, par mesure législative, du métier en tant que profession de santé".

Igas, Evaluation des mesures dérogatoires portant sur les soins urgents et non programmés pour l'été 2022

gl/ab/APMnews