Actualités de l'Urgence - APM

Le Conseil d'Etat avait été sollicité par plusieurs médecins en conflit avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Hérault, dans un litige en attente d'être tranché par le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) du même département.

Dans un jugement rendu en juillet 2013, ce dernier avait sursis à statuer, dans l'attente d'une décision de la haute juridiction administrative portant sur deux points: la nature juridique de la CCAM, et une supposée violation du principe d'égalité pour des dispositions sur la facturation d'actes d'urgence inscrits dans le chapitre 19 de cette nomenclature.

Le Tass souhaitait savoir si l'Uncam pouvait valablement prévoir le versement d'un forfait (codé YYYY010) "pour le traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques et la présence prolongée d'un médecin en dehors d'un établissement de soins dans certaines situations de détresse médicale".

Dans son arrêt, le Conseil d'Etat tranche sur la première question en décidant que la CCAM présente un caractère réglementaire.

Il explicite les termes de l'article L162-1-7 relatif à l'établissement de la liste des actes et prestations remboursés par l'assurance maladie, qui dispose que leurs conditions d'inscription ou de radiation sont décidées par l'Uncam, après avis de la Haute autorité de santé (HAS) et de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam), sauf opposition des ministres en charge de la sécurité sociale.

"Il résulte de ces dispositions que les décisions de l'Uncam qui établissent ou modifient la 'classification commune des actes médicaux', qui constitue une composante de la liste prévue à l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, présentent un caractère réglementaire", conclut le Conseil d'Etat.

Pour la deuxième question, le Conseil d'Etat analyse le forfait pour les actes d'urgences figurant sous le code YYYY010 du chapitre 19 de la CCAM (48 euros). Il s'agit du "traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose d'une perfusion, administration d'oxygène, soins de réanimation cardio-respiratoire...) et la présence prolongée du médecin (en dehors d'un établissement de soins)" dans plusieurs situation d'urgence (détresses respiratoire, cardiaque d'origine allergique ou traumatique, état aigu d'agitation, état de mal comitial).

La haute juridiction administrative note que le bénéfice de ce forfait est réservé "au cas où des actes techniques d'urgence nécessitent la présence prolongée du médecin en dehors d'un établissement de soins", qu'il faut entendre comme un "établissement de santé".

Elle constate ensuite que "les médecins libéraux effectuant ces actes en dehors d'un tel établissement ne sont pas, même lorsqu'ils assurent la permanence des soins dans un cabinet de ville ou dans une maison de santé", dans la même situation que leurs confrères libéraux les effectuant dans un établissement de santé.

Le Conseil d'Etat note que les médecins effectuant ces actes en dehors d'un établissement de santé "ne sont confrontés qu'épisodiquement aux urgences mentionnées dans la rubrique YYYY010 et ne bénéficient pas de l'appui des personnels, du matériel et des locaux d'un établissement de santé".

Il considère donc que la différence de traitement entre médecins libéraux selon qu'ils exercent ou non en "établissement de soins" "est en rapport direct" avec l'objet de la CCAM. Il rejette donc le grief d'une supposée atteinte au principe d'égalité.

Conseil d'Etat, arrêt n°372605 (http://arianeinternet.conseil-etat.fr/arianeinternet/getdoc.asp?id=203020&fonds=DCE)

vg/gb/APM polsan