Actualités de l'Urgence - APM

Le DG de l'Uncam, Thomas Fatôme, entouré de signataires de la convention médicale 2024-2029 (Photo Vincent Granier)

Les cinq organisations syndicales représentatives signataires dépassent le seuil minimal de 30% des suffrages recueillis au sein de chaque collège (généralistes et spécialistes) lors des dernières élections professionnelles, ouvrant la voie à son approbation par arrêté ministériel, sans opposition possible par le seul non-signataire, le syndicat de l'Union française pour une médecine libre (UFML-S, cf dépêche du 27/05/2024 à 15:39).

Cette signature, davantage pragmatique plutôt qu'enthousiaste pour la plupart des syndicats, met un terme à un marathon de sept mois, régulièrement percuté par l'agenda politique de la majorité présidentielle qui a contribué à exacerber les tensions avec les médecins.

Le directeur général de l'Uncam, Thomas Fatôme, qui entendait obtenir un accord sur "tout ou rien" lors de l'ouverture des négociations le 15 novembre 2023, a affiché un satisfecit après avoir rassemblé sur le texte cinq des six organisations syndicales représentatives des médecins libéraux.

Le texte conventionnel représente à ce jour un investissement financier de l'ordre de 1,6 milliard d'euros sur 2024-2029, auquiel s'ajoute 300 millions d'euros pour les complémentaires santé, selon Thomas Fatôme.

Ce document de 177 pages est organisé en 12 parties, auxquelles s'ajoutent 24 annexes totalisant près de 600 pages. Ses points saillants sont les suivants:

• les nouveaux tarifs de consultation (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:18)
• le forfait médecin traitant nouvelle formule (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:21)
• l'absence de plafonnement des téléconsultations pour le médecin traitant (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:23)
• la valorisation des soins non programmés et de la permanence des soins (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:24)
• le nouveau dispositif d'incitation à l'installation en zone sous-dotée (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:25)
• les 15 objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:26)
• une provision de 240 millions d'euros pour la refonte prochaine de la classification commune des actes médicaux (CCAM) par voie d'avenant (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:27)
• quelques innovations pour faciliter l'accès aux soins (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:27).

Les revalorisations tarifaires, conformément au mécanisme des stabilisateurs automatiques des dépenses d'assurance maladie, ne pourront entrer en vigueur qu'à l'issue d'un délai de six mois à compter de la publication de l'arrêté d'approbation du texte au Journal officiel. Certaines d'entre elles devraient s'appliquer courant décembre 2024 (cf dépêche du 17/05/2024 à 20:48).

Un observatoire de l'accès aux soins

Dans la cinquième partie du texte, consacrée à l'accès aux soins, le dernier titre concerne l'observatoire conventionnel de l'accès aux soins.

Y sont détaillés dix grands objectifs collectifs "partagés" entre les médecins et l'assurance maladie -non contraignants à titre individuel-, auxquels doivent répondre les mesures de revalorisation, assis sur des indicateurs trimestriels:

• réduire au maximum la part de patients en affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant
• augmenter le nombre de primo-installés en médecine générale
• augmenter le nombre d'installations de médecins dans les zones sous-dotées
• augmenter la patientèle médecin traitant moyenne du médecin généraliste
• augmenter la file active moyenne des médecins libéraux
• au sein du parcours de soins, raccourcir le délai moyen d'accès aux spécialistes
• augmenter le nombre de contrats d'assistants médicaux pour libérer du temps médical
• augmenter le nombre de médecins affiliés à l'Optam (option de maîtrise des dépassements d'honoraires) pour maîtriser le reste à charge des patients
• poursuivre l'augmentation de la couverture du territoire par la permanence de soins ambulatoire (PDSA) et le service d'accès aux soins (SAS)
• améliorer l'accès aux soins des personnes en situation de handicap.

Le document intègre une clause de revoyure avant la fin septembre 2025 afin de mesurer les conditions de mise en œuvre des mesures de revalorisations et les premiers résultats des "actions dédiées à l'accès aux soins et à la qualité et à la pertinence des soins".

Alors que les accords précédents permettaient à un médecin ayant quitté la convention d'y adhérer de nouveau à tout moment, les nouvelles stipulations prévoient qu'un médecin renonçant au conventionnement ne pourra revenir que dans un délai de deux ans suivant sa résiliation, ce qui peut être interprété comme une réponse à l'appel au passage hors convention lancé en mars 2023 par l'UFML-S (cf dépêche du 03/03/2023 à 18:38).

Seuls les syndicats signataires du texte pourront participer aux travaux des commissions paritaires organisées aux niveaux national (CPN) et local (CPL) en vue de préparer le contenu des futurs avenants, même si la négociation des avenants eux-mêmes est ouverte à toutes les organisations représentatives.

La nouvelle convention ne répond que partiellement aux orientations adoptées à l'automne 2023 par le conseil de l'Uncam, qui prévoyait notamment la refonte et la simplification des modes de rémunération (cf dépêche du 07/11/2023 à 13:17). Pour l'ensemble des syndicats signataires, elle ne correspond par ailleurs pas au "choc d'attractivité" attendu pour l'exercice libéral.

Un marathon de 18 mois en deux temps

La signature de ce texte permettra de mettre fin au règlement arbitral édicté en mai 2023 (cf dépêche du 02/05/2023 à 10:31), reconduisant l'essentiel de la convention de 2016 consolidée après l'échec des discussions précédentes.

Celles-ci s'étaient ouvertes en novembre 2022 sous de mauvais auspices (cf dépêche du 09/11/2022 à 19:16), alors que les syndicats étaient encore chauffés à blanc par un "Ségur de la santé" en 2020 qu'ils accusaient d'avoir ignoré la ville, et le report de l'échéance de la convention de 2016 au 31 mars 2023 par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021, repoussant ainsi la négociation de près d'un an et demi (cf dépêche du 23/10/2020 à 12:35).

Les attaques sur leur participation à la permanence des soins (cf dépêche du 15/06/2022 à 16:22), la création d'une quatrième année de médecine générale effectuée en stage supervisé "en priorité" dans les zones sous-dotées, la possibilité d'intégrer dans la convention des mesures de régulation à l'installation ou à l'exercice dans la LFSS 2023 (cf dépêche du 10/11/2022 à 15:07) avaient contribué à faire émerger à l'automne 2022 une nouvelle coordination aux revendications plus radicales, "Médecins pour demain" (cf dépêche du 18/11/2022 à 11:50).

Dans ce contexte déjà tendu, les exigences posées par les pouvoirs publics, notamment la mise en œuvre d'un contrat d'engagement territorial (CET) initialement proposé dans la loi Rist comme préalable à la revalorisation de la consultation à 30 euros (cf dépêche du 23/02/2023 à 12:20), les propos du chef de l'Etat lors de ses vœux 2023 (cf dépêche du 09/01/2023 à 17:02) avaient agi comme un épouvantail (cf dépêche du 02/02/2023 à 17:35), poussant la profession à se mobiliser lors de manifestations organisées début 2023 (cf dépêche du 05/01/2023 à 18:53 et dépêche du 14/02/2023 à 18:25).

Après l'échec de ces discussions, les syndicats avaient mis la pression aux pouvoirs publics pour l'ouverture d'une nouvelle négociation tout en protestant contre l'examen de la proposition de loi de Frédéric Valletoux, alors député (Horizons, Seine-et-Marne), et menacé d'une grève à l'automne 2023 (cf dépêche du 12/06/2023 à 13:09).

Ils avaient finalement suspendu leur mot d'ordre à la mi-octobre 2023 (cf dépêche du 18/10/2023 à 09:04), quelques semaines avant l'adoption par le conseil de l'Uncam de nouvelles orientations sur la base d'une feuille de route ministérielle modifiée (cf dépêche du 09/11/2023 à 18:55).

Le nouveau cycle de négociations s'est ouvert à la mi-novembre 2023 dans une ambiance tendue, avec la promesse de l'assurance maladie d'une nouvelle méthode et un calendrier de réunions plus transparents (cf dépêche du 16/11/2023 à 10:04), aboutissant quatre mois plus tard à de premières propositions (cf dépêche du 14/03/2024 à 18:59).

L'arrivée de Frédéric Valletoux au ministère délégué à la santé en plein milieu des négociations avait toutefois provoqué un surcroît de tension, la nomination étant vécue comme un "cauchemar" et une "déclaration de guerre" par plusieurs médecins libéraux (cf dépêche du 09/02/2024 à 12:08), certains s'interrogeant sur la volonté de l'exécutif de torpiller les négociations.

Celles-ci s'étaient interrompues début avril, cinq syndicats annonçant la suspension de leur participation pour protester contre la stagnation des tarifs des cliniques, à l'origine d'un préavis de grève pour le 3 juin (cf dépêche du 04/04/2024 à 15:48). Puis MG France avait annoncé à son tour sa mise en retrait, après les annonces du premier ministre sur la possibilité pour les médecins d'imposer aux patients une sanction financière pour tout rendez-vous non honoré sans délai de prévenance et la consultation d'un spécialiste sans adressage par le médecin traitant (cf dépêche du 08/04/2024 à 17:34).

Finalement, après un hiatus d'un mois, deux réunions de négociation finales avaient été programmées les 16 et 17 mai en vue d'élaborer un projet définitif de texte conventionnel, aboutissant aux ultimes propositions de revalorisations (cf dépêche du 17/05/2024 à 20:48).

(Projet de convention médicale et projets d'annexes dont annexe 1 sur les tarifs)

vg/ab/APMnews