Actualités de l'Urgence - APM

La présentation du rapport, qui intervient habituellement en octobre pour éclairer le Parlement en amont de la présentation du PLFSS, a été avancée cette année à mai (cf dépêche du 24/05/2023 à 10:00), afin de se rapprocher du nouveau calendrier d'examen des LFSS, qui prévoit désormais l'examen en juin d'un projet de loi d'approbation des comptes (Placss).

Dans le chapitre consacré aux Samu et Smur, la Cour note que les Smur sont trop souvent sollicités pour effectuer des transports primaires, ne nécessitant pas de prise en charge médicale préhospitalière, ou secondaire (transport d'un patient hospitalisé vers un autre établissement).

En 2021, "plus de la moitié des interventions des Smur n'ont pas nécessité un transport vers les services d'urgence ou une admission en réanimation ou en soins continus", illustre la Cour des comptes. "Dans les situations relevant d'un transport secondaire, des moyens moins lourds en moyens médicaux pourraient être mobilisés, sans dégrader la qualité de la prise en charge."

Elle plaide ainsi en faveur du développement des Smur paramédicaux en citant à l'appui l'expérimentation conduite dans la Sarthe depuis octobre 2019 avec le soutien de l'agence régionale de santé (ARS) Pays de la Loire (cf dépêche du 08/06/2022 à 19:28).

La Cour s'interroge sur la pertinence du maillage des Samu

La Cour s'est également interrogée sur le maillage territorial des Samu, au regard d'un "niveau d'activité très hétérogène des Samu", d'un département à l'autre ou au sein d'un même département.

Le rapport pointe ainsi qu'en 2021, 14% des Samu ont réalisé moins de 50.000 dossiers de régulation médicale (DRM), "avec en outre de fortes baisses d'activité en nuit profonde (22h-8h)", et 56% des Smur ont effectué moins de trois sorties par jour.

"Des mutualisations de services, même partielles -par exemple en nuit profonde-, constitueraient une source non négligeable d'économies et d'optimisation des ressources médicales, au vu du coût de fonctionnement des Samu et des Smur", estime la Cour. Elle appelle à "ajuster, là où c'est pertinent, les modalités de couverture du territoire par la régulation médicale et à trouver des alternatives à la médicalisation systématique de la prise en charge des patients".

Le rapport chiffre le coût global de fonctionnement des Samu-Smur "à environ 1,2 milliard d'euros (Md€) en 2021".

Pour cette année de référence, la Cour rapporte que:

• 100 Samu départementaux ont répondu à 27,8 millions d'appels et réalisé 14,2 millions de DRM, dont près de 40% relevant de l'offre de soins non programmés
• 460 sites hospitaliers comprenaient un Smur pour un total de 750.000 sorties, dont environ 130.000 qui n'ont pas été suivies d'un transport médicalisé.

La Cour souligne par ailleurs que le nombre d'appels reçus par les Samu est passé de 26 en 2014 à 32,3 millions en 2021, "soit une augmentation de 22%" et que le nombre de DRM créés sur la même période a augmenté de 38%.

Le rapport explique cette augmentation d'activité principalement par un double phénomène:

• la hausse des demandes de soins non programmés relevant d'une prise en charge par la médecine de ville, qui représentaient 38% DRM en 2021, soit une augmentation de 58% depuis 2014
• la croissance de la demande de soins urgents non vitaux, aboutissant à un transport sanitaire préhospitalier non médicalisé, qui représente plus de 37% des DRM.

Les SAS considérés comme évolution "nécessaire" de la régulation médicale

A la lumière de ces constats, la Cour salue cependant la mise en place des services d'accès aux soins (SAS), qu'elle considère comme "une évolution de la régulation médicale nécessaire mais encore fragile".

Elle estime cependant qu'il conviendrait "de tirer les enseignements des organisations testées sur les sites pilotes avant d'adopter les textes réglementaires organisant la généralisation des SAS".

La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a annoncé mardi qu'un décret pour encadrer les principes de fonctionnement des SAS était attendu pour cet été, tandis qu'un retour d'expérience sur les sites pilotes doit être rendu public en juin (cf dépêche du 25/05/2023 à 19:17).

Compte tenu du coût du SAS, estimé à 150 M€, la Cour des comptes estime cependant "[qu']un pilotage national de cette réforme importante est nécessaire".

Elle pointe par ailleurs que le nombre nécessaire d'assistants de régulation médicale (ARM) est estimé à 2.800 dans la perspective de la généralisation du SAS, soit 2.600 équivalents temps plein (ETP), alors qu'ils n'étaient que 2.000 en poste au 1er septembre 2022.

"Le métier reste, en effet, insuffisamment attractif, comme en témoignent le taux de remplissage de 73% des centres de formation [CFARM] et le fort taux d'abandon en cours de formation dans certains centres", note le rapport. "Cette faible attractivité résulte notamment des contraintes du métier -stress, charge de travail- et de l'absence de perspective de carrière".

Depuis les constats de la Cour, les ARM ont bénéficié d'une reconnaissance statutaire comme professionnels de santé avec l'adoption de la loi "portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé" (cf dépêche du 22/05/2023 à 10:10), dite "loi Rist", tandis que le ministère de la santé et de la prévention a lancé "une campagne de valorisation" du métier d'ARM en mai (cf dépêche du 16/05/2023 à 16:45).

(Cour des comptes, rapport annuel 2023 sur l'application des LFSS, chapitre V)

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