Actualités de l'Urgence - APM

Il serait "utile de refaire un plan AVC pour retravailler la prévention, la prise en charge à la phase aiguë et surtout améliorer nettement le post-aigu et réduire les pertes financières", ont estimé les sages de la Rue Cambon lors d'une conférence de presse organisée en amont de la publication de leur rapport.

Avec une plus grande efficience du parcours, il semble possible de réaliser 200 millions d'euros (M€) d'économie sur le coût global annuel de quelque 4,5 milliards d'euros (Md€) pour la prise en charge des AVC et de "laisser ces financements dans le dispositif pour l'améliorer".

Cette estimation a été réalisée sur la base des données épidémiologiques et des dépenses de l'assurance maladie pour 2022, avec une prévalence de 800.000 patients environ et une incidence des AVC et accidents ischémiques transitoires (AIT) de 160.000 cas par an, alors que ce nombre pourrait augmenter de 35% d'ici 2035 avec le vieillissement de la population notamment.

Un plan paraît "indispensable" dans le futur pour "avoir les capacités d'accueillir" ces nouveaux patients.

La Cour des comptes est parvenue à cette conclusion à l'issue de son évaluation du plan AVC 2010-2014, qui a apporté des améliorations mais qui sont "loin du compte". "Aujourd'hui, les résultats ne sont pas à la hauteur des objectifs fixés", comme un taux de passage par les unités neurovasculaires (UNV) de 50%, contre 90% visés ou 30-40% des patients admis quatre heures après les premiers symptômes, constate-t-elle.

Pour savoir si le parcours d'ensemble des patients victimes d'AVC est organisé et piloté de manière efficace et efficiente, et identifier des leviers d'amélioration mobilisables, les magistrats ont tout d'abord chiffré les dépenses totales pour la prise en charge des AVC à environ 4,5 Md€, dont près de 1,8 Md€ pour la phase aiguë, 2,4 Md€ pour les séquelles et 0,3 Md€ pour le médico-social, puis conduit une analyse des parcours des patients ayant un premier AVC en 2022 et suivis jusqu'en juin 2024.

La Cour a ainsi établi une typologie de douze parcours de soins et d'accompagnement, quatre pour les patients victimes d'AVC hémorragique et huit après un AVC ischémique, selon qu'ils ont été pris en charge ou non en unité neurovasculaire (UNV) ou en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV), bénéficié ou non d'une thrombectomie, été admis ou non en service de soins médicaux et réadaptation (SMR), eu accès ou non à des soins de ville après le retour à domicile ou été admis en Ehpad.

L'analyse de ces parcours met en évidence "des résultats contrastés" et soulignent "les points névralgiques des parcours", avec une prise en charge en UNV et en SMR "déterminante" pour la survie des patients et la limitation des séquelles. Le passage en UNV/USINV est "la seule espérance significative d'amélioration" pour les patients avec un AVC hémorragique en particulier.

Il se dégage par ailleurs "un parcours de référence", avec passage en UNV puis en SMR, avec un bénéfice sur la survie à 18 mois (10%, contre un taux allant jusqu'à 21% pour les parcours sans UNV ni SMR), mais il ne concerne qu'une minorité des patients. En outre, ce parcours est associé à un meilleur accès aux soins de ville ou aux structures médico-sociales, traduisant un "effet filière de soins".

Six possibilités d'amélioration

A la lumière de cette analyse et des coûts associés, la Cour a identifié six possibilités d'amélioration de l'efficience des parcours, qui pourraient au total bénéficier à quelque 40.855 patients et générer 204 M€ d'économies.

Il s'agirait d'optimiser les durées moyennes de séjour dans les USINV et UNV (31,6 M€ d'économies), d'assurer des transferts plus rapides du court séjour vers les SMR et séjours longs (55,8 M€ d'économies), d'optimiser les durées moyennes de séjour en SMR (66,3 M€ d'économies), de mobiliser plus largement l'hospitalisation à domicile (20,0 M€ d'économies), de transférer plus rapidement les patients des SMR vers les Ehpad (15,8 M€ d'économies) et de diminuer les durées moyennes de séjour en soins aigus vers des équipes de soins coordonnées autour du patient (Escap) (14,5 M€ d'économies).

L'analyse des parcours a notamment montré que 35% des patients n'avaient pas accès aux SMR et que parmi les 75.000 qui étaient retournés à domicile, 17.000 avec un handicap lourd n'avaient pas bénéficié des SMR et inversement, 10.000 avec un handicap léger avait séjourné dans ces services.

"Il existe un vrai problème d'orientation" et les SMR gagneraient à être réservés en priorité aux patients avec les séquelles les plus lourdes, les autres patients pouvant être accompagnés dans le cadre de leur retour à domicile ou en structure médico-sociale, notamment en Ehpad.

Une plus grande fluidité des parcours doit aussi permettre d'éviter de bloquer des lits pour des patients en attente de solution plus adaptée. "Sinon, c'est tout le parcours qui se grippe", observe la Cour, qui plaide par ailleurs pour une mobilisation plus large de l'hospitalisation à domicile.

Globalement, elle ajoute que "la recherche d'une plus grande efficacité et d'une plus grande efficience dans l'organisation des parcours de soins passe par un renforcement du pilotage de la politique de santé en matière d'AVC, tant au niveau national que régional", notamment par des objectifs et des données pertinentes.

Au niveau régional, la coordination et l'animation des filières par les ARS doivent être "redynamisées" avec la définition de plans d'action territoriaux impliquant les responsables des établissements de référence de SMR en neurologie, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ainsi que les opérateurs médico-sociaux volontaires.

La publication prochaine, par la Haute autorité de santé (HAS), de nouveaux indicateurs de qualité du parcours de soins de l'AVC chez l'adulte, doit également permettre aux ARS de mieux mobiliser les équipes médicales, au sein des filières territoriales, ajoutent les sages.

Cette recommandation complète neuf autres en réponse à trois autres questions posées par la Cour sur les différentes étapes de la prise en charge des AVC, la prévention, la phase aiguë et la rééducation (cf dépêche du 28/10/2025 à 20:01).

La Haute autorité de santé (HAS) a publié, mardi, un guide du parcours de soins des patients ayant eu un AVC, avec un chapitre sur les leviers mobilisables par les pouvoirs publics pour l'améliorer (cf dépêche du 28/10/2025 à 13:25), note-t-on.

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