Actualités de l'Urgence - APM

Après sept années de travaux, le CH d'Ajaccio (plus de 450 lits et places) a déménagé à partir de janvier sur le site du Stiletto, à 5 kilomètres de l'ancien hôpital (cf dépêche du 31/01/2023 à 16:20). "Les modalités de financement et les conditions de réalisation du nouvel hôpital ne font pas l'objet du présent contrôle, en raison du caractère inachevé de l'opération pendant l'instruction", explique la CRC.

Le rapport, qui comprend 12 rappels du droit et trois recommandations, porte sur les exercices à partir de 2017. La CRC juge la situation financière de l'hôpital "fortement dégradée" avec un déficit global (fonds de roulement net global incluant le fonds d'investissement et celui d'exploitation) passé de 50 millions d'euros (M€) en 2017 à 187 M€ en 2021, "sans que les indicateurs de gestion laissent présager une quelconque amélioration à brève échéance".

Une partie du déficit peut s'expliquer par l'insularité, qui implique "l'exercice d'activités imposées par la permanence des soins" et "certaines difficultés de recrutement". Un travail est en cours entre l'agence régionale de santé (ARS) Corse et les hôpitaux corses pour identifier ces activités. Le CH d'Ajaccio n'est pas en mesure pour le moment d'en évaluer la portée sur ses comptes.

La CRC observe néanmoins que "les dépenses d'équipement et le remboursement des emprunts sont préservés", grâce à l'apport de ressources extérieures importantes, notamment en provenance de l'Etat". L'ARS a apporté 87 M€ d'aides en trésorerie au cours de la période sous revue.

En incluant les aides, le déficit d'exploitation est passé de 11,4 M€ en 2017 à 37 M€ en 2021 (de 31,4 M€ à 51,9 M€ hors aides) et, au niveau du budget principal, de -10,9 M€ à -33,8 M€.

La marge brute atteint -42,6 M€ en 2021, en dégradation constante depuis 2017 (-27,4 M€). La capacité d'autofinancement (CAF) se creuse, passant de -10,7 M€ en 2017 à -28,8 M€ en 2021, après avoir atteint jusqu'à -34 M€ en 2018 (de -13,4 M€ à -32,4 M€ pour la CAF nette).

Le résultat d'exploitation dégradé "s'accentue au cours de la période, malgré les aides dont il bénéficie, et ce en raison de l'excédent structurel des dépenses sur les recettes".

La CRC souligne néanmoins que le CH d'Ajaccio "parvient à maintenir un niveau de trésorerie lui permettant, pour l'instant, de verser les salaires des agents". Pour y arriver, "il ne s'acquitte plus de ses dettes fiscales et sociales, qui atteignent un arriéré de plus de 210 M€ en 2021" et il règle ses fournisseurs dans des délais "hors normes" (176 jours en 2021).

Toutefois, "le manque à gagner sur les produits et l'augmentation dynamique des charges de personnel aggravent le déficit, qui sera renforcé par la hausse des dépenses à venir", alerte la CRC.

Elle mentionne des plans de redressement présentés en 2017, 2018 et 2019 mais dont les propositions n'ont pas été validées par les instances compétentes, les mesures envisagées ayant été jugées insuffisantes pour redresser la situation financière.

"Les atermoiements qui pèsent depuis des années sur la résorption progressive de son déficit structurel doivent se conclure par un plan de redressement concerté puis validé par les parties prenantes". Ce plan devra être "réaliste" et prévoir "des mesures de réduction des dépenses et d'augmentation des recettes dans le cadre du nouvel hôpital". En février, le directeur du CH, Jean-Luc Pesce, avait évoqué l'élaboration d'un tel plan en 2023 (cf dépêche du 10/02/2023 à 17:07).

Pour la CRC, l'établissement dispose "de marges de manoeuvre en matière de charges de personnel, premier poste de dépenses, pour lesquelles des mesures devraient être prises sans délai, comme l'application de la durée légale du travail et la résorption de l'absentéisme". Parmi les rappels du droit figurent le respect de la durée annuelle de travail effectif et la mise en place la journée de solidarité.

Des opérations de fiabilisation qui pèseront sur les comptes

La CRC appelle par ailleurs à "respecter les procédures comptables de fin d'exercice afin de fiabiliser le résultat d'exploitation".

Elle pointe l'absence de suivi patrimonial (inventaire "lacunaire" et "carences" dans le suivi des biens immobilisés). Parmi les rappels du droit, elle demande notamment à l'hôpital d'établir "l'inventaire physique des immobilisations en valeur brute et nette en concordance avec l'état de l'actif du comptable public" et de transférer les immobilisations achevées aux comptes d'affectation définitifs. La direction a fait part d'une réunion le 7 décembre 2022 de lancement à la suite de l'attribution d'un marché pour l'inventaire physique de ses biens.

La CRC est particulièrement critique sur l'absence de certification des comptes. Elle fait état d'un refus de certification en 2017 et relate qu'en 2018 et 2020, "le commissaire aux comptes a conclu à une impossibilité de certifier les comptes au vu des éléments transmis". Dans le cadre de la crise sanitaire liée au Covid-19, "l'établissement a obtenu une dispense […] pour l'exercice 2019 mais l'audit des comptes prévu en lieu et place […] a conclu à la même impossibilité de certifier".

Les réserves principales sur la période concernent les insuffisances et dysfonctionnements majeurs des dispositifs de contrôle interne, le patrimoine, les stocks, les provisions, les recettes d'activité et les ressources humaines, est-il détaillé. "Si certaines irrégularités ont pu être levées", pour celles relatives aux allocations de retour à l'emploi, et globalement le processus de contrôle interne du personnel médical et la mise en place d'un contrôle de gestion, "les régularisations opérées demeurent insuffisantes".

Les documents et les ressources nécessaires sont manquants ou incomplets, ajoute la CRC en constatant un "manque de suivi et un investissement insuffisant du CH d'Ajaccio au regard des irrégularités restant à lever". Cette observation est contestée par le directeur dans sa réponse annexée au rapport qui évoque des "échanges intenses, quasi hebdomadaires entre le certificateur et l'établissement" et souligne les progrès significatifs sur le processus des achats.

"Les nombreuses défaillances constatées en matière de fiabilité des comptes nécessitent des opérations de régularisation qui ont pesé et pèseront sur le budget de l'établissement pour des montants importants", note néanmoins la CRC.

Un des rappels du droit porte par ailleurs sur le respect du calendrier budgétaire. "La production de l'EPRD [état des prévisions des recettes et des dépenses] accuse des retards allant d'un mois à plus de six mois pour leur transmission à l'ARS" (en juillet en 2018 et 2021). "Il a fallu attendre décembre 2018 et octobre 2021 pour qu'ils soient définitivement validés par l'hôpital sur la plateforme de dépôt", note la CRC en déplorant l'impact sur le pilotage budgétaire. S'agissant de l'EPRD 2022, il n'a été validé sur la plateforme que le 9 septembre 2022.

Une stratégie "lacunaire" et une gouvernance "insuffisante"

"Une stratégie lacunaire et une gouvernance insuffisante ne permettent pas au CH d'Ajaccio d'aborder l'emménagement dans les nouveaux locaux avec sérénité", observe la CRC.

En réponse à une remarque sur l'absence de contrats de pôle (sauf en médecine) et de projets de pôle, le directeur a indiqué vouloir se saisir de la dérogation offerte depuis 2021 par le code de la santé publique permettant d'organiser librement le fonctionnement médical et la dispensation des soins.

La CRC pointe une faible implication des instances, qui ne sont "pas suffisamment réunies". De plus, "les outils de programmation sont incomplets et ne font l'objet ni d'un suivi ni d'une évaluation", pointe-t-elle. Ce point est contesté par Jean-Luc Pesce, qui met en avant de très nombreuses réunions et de documents assortis d'indicateurs.

Un rappel du droit vise en 2023 l'élaboration d'un règlement intérieur (un travail a été engagé) et la préparation d'un projet d'établissement (seul un projet médical 2018-2022 ayant été adopté). Sur l'élaboration d'un nouveau projet médical, le directeur a expliqué qu'il était prévu en accord avec la commission médicale d'établissement (CME) d'attendre l'emménagement dans le nouvel établissement.

La CRC préconise également de procéder à l'examen des durées moyennes de séjour, d'analyser les écarts avec les indicateurs nationaux et de poursuivre l'amélioration du codage des activités.

Parmi les rappels du droit, l'un concerne le groupement hospitalier de territoire (GHT) de Corse-du-Sud, composé des CH d'Ajaccio, de Sartène et de Bonifacio. La CRC juge que l'hôpital d'Ajaccio, établissement support, est "peu intégrateur" et déplore l'absence de stratégie de coopération.

Enfin, elle recommande de dresser le bilan de la convention de partenariat conclue avec la Maison médicale de garde du pays ajaccien, établie dans le but de réorienter des personnes se présentant aux urgences du CH.

Contactée par APMnews, la direction a répondu mercredi qu'elle ne souhaitait pas communiquer sur le rapport de la CRC.

CRC Corse, rapport d'observations définitives sur le CH d'Ajaccio

cb/nc/APMnews