Actualités de l'Urgence - APM

Le CNGOF a présenté vendredi ses mesures pour la continuité des soins en gynécologie-obstétrique, issues du rapport de sa commission démographie mise en place en commun avec le Collège des enseignants en gynécologie-obstétrique (Cego) en 2019 (cf dépêche du 18/11/2022 à 17:53). Dans son rapport, la commission a analysé les impacts attendus de la crise démographique des gynécologues-obstétriciens sur l'organisation des soins.

La crise démographique des gynécologues-obstétriciens est "profonde [et] va s'aggraver malgré l'augmentation attendue du nombre de gynécologues-obstétriciens", alerte la commission. Il y a de plus en plus de gynécologues-obstétriciens en France, leur nombre est en augmentation régulière depuis 2012 et atteignait 5.112 en 2020. Les projections à l'horizon 2030 indiquent 6.621 gynécologues-obstétriciens, et une densité passant de 7,6 à 9,4 pour 100.000 habitants entre 2020 et 2030, rapporte la commission.

Mais le profil des gynéco-obstétriciens change, avec la féminisation de la profession, et de "jeunes" praticiens qui n'ont pas les mêmes aspirations que leurs aînés (cf dépêche du 13/05/2022 à 16:20). "Les 'sortants' ne peuvent pas être simplement remplacés poste à poste, pour des questions de charge de travail et de pénibilité", souligne-t-elle.

Si le travail de commission visait initialement à déterminer le nombre d'internes nécessaire à former, "il est aujourd'hui impossible de proposer un chiffre cible reposant sur des projections démographiques", constate-t-elle. Elle estime néanmoins nécessaire, en raison des pénuries déjà existantes, de l'évolution des pratiques, du temps de travail et de la charge de gardes acceptable, d'aller "a minima le plus vite possible à la cible des 260 par an en adaptant la répartition territoriale des internes aux capacités de formation".

Une désaffection des gynécologues-obstétriciens pour les maternités de type 1

Des données collectées lors d'une enquête réalisée auprès des professionnels par le CNGOF, sur 206 gynécologues-obstétriciens de moins de 50 ans (45 ans en moyenne), donc "en début de carrière", à diplôme français, montrent que la moitié travaille à temps partiel, seuls 51% participent à des gardes sur place (alors que "la mission première des gynécologues-obstétriciens est de sécuriser la salle de naissance"), en réalisant en moyenne 3,5 gardes par mois, et dans 52% des cas, ils demandent un jour de garde attitré -pour pouvoir organiser leur vie de famille-, a rapporté le Pr Olivier Morel (CHU de Nancy), président de la commission démographie, lors de la conférence de presse.

Le repos systématique est respecté dans 82,4% des cas. Quasiment 90% sont installés dans des maternités de type 2 ou 3. Parmi ces professionnels, 23% ont en outre déclaré vouloir arrêter les gardes dans les cinq ans et 43,4% à terme. Ceux qui les ont déjà arrêtées l'ont fait en moyenne 11,4 ans après leur diplôme.

Une autre enquête menée en 2021 sur le vécu professionnel de l'obstétrique, portant sur 457 gynéco-obstétriciens, montre que 31,3% sont en burn-out et 69,1% estiment que leur métier a un impact négatif sur leur vie personnelle.

En résumé, "les gynécos d'aujourd'hui, ce n'est plus le gynéco à l'ancienne, qui faisait un petit peu tout, qui suivait du début à la fin de la vie, un peu d'accouchements, un peu de chirurgie le week-end, voire un petit peu d'AMP [assistance médicale à la procréation] en passant sans être forcément dans un centre d'AMP. Les gynécos d'aujourd'hui vont se sur-spécialiser". Et c'est ce que les patientes attendent, elles ne veulent pas être prises en charge par un gynécologue-obstétricien qui n'a pas l'habitude d'opérer s'il propose une opération, a-t-il poursuivi.

Chez les internes actuels, les mêmes tendances sont observées: moins de 60% souhaitent pratiquer l'obstétrique, près de 90% n'envisagent de travailler qu'en maternité de type 2 ou 3, 80% refuseraient d'exercer dans une structure réalisant moins de 800 naissances par an, quasiment tous veulent un anesthésiste et un pédiatre sur place, plus des deux tiers ne veulent pas plus de quatre à cinq gardes par mois et la moitié ne compte pas les poursuivre au-delà de 50 ans, selon une autre enquête avec 207 répondants.

"Ils ne veulent pas aller travailler [dans les petites structures], non pas à cause de la charge de travail -si vous faites une garde dans une structure de 800 naissances par an il y a beaucoup de chances que vous dormiez, c'est deux naissances et demie par jour, il y a beaucoup moins de travail que dans une structure de 3.000 naissances par an!-, mais parce qu'il y a un problème de sécurité dans ces structures-là: vous n'allez faire face à une complication [donnée] qu'une fois tous les deux ans, vous ne serez pas entraîné pour ça. L'anesthésiste n'est pas sur place ou pas dédié à la maternité. Le pédiatre, il est à la maison, on l'appelle pour qu'il vienne en cas d'urgence", a-t-il évoqué.

"Les jeunes gynécos français ne veulent plus de ça." Il y a eu aussi une explosion du phénomène de burn-out, la gynéco-obstétrique faisant partie du "top 3" des professions médicales les plus exposées, et ce dès l'internat.

"Il faut repenser notre façon de travailler", a-t-il commenté.

Les conséquences sont que malgré une concentration de l'offre qui existe déjà, les maternités sont en tension. Mais il reste encore beaucoup de petites maternités qui ne sont pas attractives.

Qui fait quoi et où parmi les gynécologues-obstétriciens

"La quantité de gynécos n'est pas le sujet. Le sujet est de savoir où ils travaillent géographiquement, dans quelles structures ils acceptent de travailler."

Les données macro (résultats par département) montrent les mêmes inégalités territoriales qu'on retrouve pour tous les médecins, mais elles ont des limites et ne permettent pas de comprendre ce qui se passe: pour la Meurthe-et-Moselle par exemple, la carte montre une densité de gynéco-obstétriciens tout à fait satisfaisante sur le département, "mais en réalité quasiment le seul endroit qui est attractif c'est le CHU, à Nancy. Partout ailleurs, ce n'est pas attractif", a illustré le Pr Morel.

"Ces données ne sont pas assez précises, au sein des départements il y a d'importantes différences."

Pour comprendre ce qui se passe, c'est très complexe. Il faudrait pouvoir déterminer qui fait quoi dans la profession, qui participe aux gardes, "mais on n'a aucune donnée". On n'est pas capable non plus de dire quels sont les besoins de la population dans le pays. "Le ratio de gynécos rapporté au nombre de femmes ne veut rien dire: dans une ville comme Nice avec plus de femmes âgées que dans une ville comme Nancy où il y a énormément de jeunes, d'étudiantes, on n'a pas du tout besoin des mêmes profils…"

Il n'y a en outre pas de normes quant à la taille des équipes dans les maternités.

Ces données non disponibles constituent un premier grave problème pour un pays comme la France, a-t-il estimé. "On sait juste le nombre de gynécos inscrits à l'ordre, on ne sait pas ce qu'ils font. On ne sait pas non plus combien de gynécos travaillent dans telle maternité."

"Les seules infos qu'on a, c'est quand le directeur de l'hôpital concerné a mis éventuellement au concours un poste de PH [praticien hospitalier] vacant. Mais un directeur qui n'a plus de poste de PH, qui n'a plus personne dans sa maternité, plus de PH titulaire, ne va jamais mettre cinq ou six postes vacants. Il va en afficher un ou deux. Aujourd'hui ce n'est pas centralisé, même les agences régionales de santé (ARS) n'ont pas ces infos."

D'où le travail de la commission dans le cadre d'une thèse en 2021 sur le niveau de tension dans les maternités (cf dépêche du 13/05/2022 à 16:20), qui a montré que 80% des maternités de type 1 sont en tension modérée à sévère, ainsi que 47% de celles de type 2A et 39% de celles de type 2B, 91% des structures réalisant moins de 1.000 accouchements par an, tandis que toutes les structures de moins de 500 naissances par an sont en tension sévère, contre 8% des maternités faisant plus de 2.000 accouchements par an qui sont en tension modérée à sévère. En conséquence, le recours à l'intérim est régulier pour 68% de celles de type 1 et 75% de structures de moins de 1.000 naissances par an.

"Il n'y a pas de gradient Nord-Sud", a-t-il expliqué, "une maternité de type 3 en Lorraine n'a pas plus de problèmes de recrutement qu'une grosse maternité de type 3 à Bordeaux ou en Paca, et une petite maternité de type 1 à Bordeaux ou en Paca a les mêmes difficultés de recrutement qu'une maternité de type 1 en Lorraine." Pour les jeunes, ce n'est pas qu'une question géographique, "c'est vraiment un problème d'organisation des soins, et de structures qui aujourd'hui sont des repoussoirs pour plein de motifs".

En Lorraine, il y a 15 maternités de type 1, voire 2A: elles n'ont pas recruté de gynécologue à diplôme français depuis plus de 20 ans, a-t-il évoqué pour illustrer la défiance de ces professionnels vis-à-vis des maternités de type 1.

Il faut aussi intégrer la féminisation de la profession et ce qui en découle en termes de congés maternité, etc.

Les perspectives proposées par la commission face à cette situation sont d'une part, de poursuivre l'augmentation du nombre d'internes (à 260). "On ne peut pas faire plus actuellement car moins de 50% des maternités françaises peuvent accueillir des internes", n'ayant pas d'équipe encadrante, a souligné le Pr Morel.

"La théorie du ruissellement mise en place par les ARS régulièrement, en province en tout cas, qui disent on va augmenter, augmenter le nombre d'internes, dans des régions comme la Lorraine parce qu'ils vont finir par accepter d'aller à Verdun, à Saint-Dié, à Neufchâteau… Non, à la fin de leur internat, s'ils jugent la structure inadaptée, ils n'iront pas travailler en maternité dans ces conditions", a-t-il témoigné.

D'autre part, il faut continuer à concentrer les soins techniques et planifier la répartition des maternités sur les éléments de santé publique (cf dépêche du 21/11/2022 à 19:09).

cd/ab/APMnews