Actualités de l'Urgence - APM

Selon l'avis mis en ligne lundi sur le site de la Haute autorité de santé (HAS), l'indication exacte concernée est la prophylaxie primaire et secondaire de l'infection spontanée du liquide d'ascite chez les patients atteints de cirrhose compliquée d'ascite importante pauvre en protides (< 15 g/l) et associée à une insuffisance hépatique (classe Child-Pugh C).

Le princeps, Noroxine* (MSD, groupe Merck & Co), avait été initialement évalué en 2009 et avait reçu un SMR important dans certaines cystites aiguës simples ou compliquées. Il a par la suite été radié du remboursement en 2016, à la demande du laboratoire pharmaceutique.

En 2018, lors d'une réévaluation des génériques à base de norfloxacine, dont celle proposée par Zentiva, la CT avait prononcé un avis défavorable au remboursement (SMR insuffisant) dans l'ensemble de ses indications homologuées, qui comprenaient les cystites et d'autres infections comme les pyélonéphrites aiguës simples, l'urétrite gonococcique ou l'infection cervicale gonococcique.

Les sociétés savantes d'infectiologie et d'hépato-gastrologie avaient alors adressé une lettre de recours à la HAS pour obtenir une dérogation de remboursement spécifiquement en prophylaxie de l'infection spontanée du liquide d'ascite chez les malades atteints de cirrhose, mais la haute autorité s'était prononcée une nouvelle fois, en octobre 2019, contre cette demande du fait de l'absence d'AMM dans cette indication.

Après une révision au niveau européen des conditions d'accès au marché des fluoroquinolones en 2019 (cf dépêche du 11/04/2019 à 09:43), l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a demandé aux titulaires d'AMM souhaitant continuer à commercialiser leur produit en France de modifier les indications du médicament, conduisant Zentiva à obtenir en février 2022 une modification d'AMM ajoutant à sa norfloxacine l'indication des infections gastro-intestinales.

Le laboratoire a ensuite demandé en France un remboursement dans un périmètre restreint, à savoir la prévention de l'infection spontanée du liquide d'ascite et sa récidive chez les patients atteints de cirrhose.

La CT a conclu à un service médical rendu (SMR) faible dans cette indication restreinte et jugé que le produit n'apportait pas d'amélioration du SMR (ASMR V) du fait d'un besoin médical partiellement couvert, des données bibliographiques disponibles "de faible niveau de preuve", et d'un usage "bien établi" dans les pratiques.

Elle a relevé l'absence de démonstration de supériorité par rapport aux autres antibiotiques recommandés (ciprofloxacine, sulfaméthoxazol + triméthoprime), un profil de tolérance "bien connu" et un risque d'émergence de bactéries résistantes, notamment en cas de traitement de longue durée et chez des immunodéprimés.

La population cible est estimée à maximum 18.000 patients en prophylaxie primaire et secondaire.

La CT a proposé que la prescription initiale soit réservée aux spécialistes de la prise en charge de la péritonite bactérienne spontanée.

ASMR IV pour Xalkori* dans certaines tumeurs myofibroblastiques inflammatoires

La CT a par ailleurs reconnu un SMR important et une ASMR mineure (niveau IV) à Xalkori* (crizotinib, Pfizer) dans le traitement des patients pédiatriques ayant une tumeur myofibroblastique inflammatoire ALK+ non résécable en rechute ou réfractaire, dans un autre avis mis en ligne lundi.

Initialement homologué en Europe en 2012, la spécialité est prise en charge depuis 2013 en France dans certains cancers du poumon non à petites cellules (NAPC) ALK+.

Elle a décroché une extension d'autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne en octobre 2022 dans deux indications pédiatriques: les enfants à partir de 6 ans atteints d'un lymphome anaplasique à grandes cellules ALK+ systémique en rechute ou réfractaire, et dans le même groupe d'âge dans les tumeurs myofibroblastiques inflammatoires ALK+ non résécables en rechute ou réfractaires.

Evaluant cette dernière indication, la CT a octroyé un SMR important et une ASMR mineure en prenant en compte des données d'études de phase I/II "qui suggèrent une activité antitumorale", un besoin médical "mal couvert" et une "amélioration attendue mais non étayée des conditions de soins" par rapport à la chimiothérapie, du fait d'une administration par voie orale (gélules) à domicile.

Elle a toutefois souligné l'absence de donnée comparative en pédiatrie, des données de tolérance "limitées chez l'enfant" en terme de durée de recul (suivi médian de moins d'une année), et la "survenue potentielle d'une toxicité oculaire et d'une neutropénie de grades 3-4" qui est un effet indésirable connu de la molécule et "survenant de façon plus fréquente chez l'enfant".

La population cible est estimée entre un et cinq patients mineurs par an en France.

La commission a souhaité disposer de données supplémentaires issues d'un suivi de cohorte, "de préférence exhaustif". Elle a recommandé de s'appuyer sur une étude de cohorte prospective observationnelle de suivi de l'utilisation des molécules innovantes en cancérologie et hématologie pour les enfants, adolescents et jeunes adultes en échec thérapeutique.

Elle réévaluera la place de Xalkori* à la lumière de ces nouvelles données dans un délai de cinq ans.

Avis favorable pour Endolucin Beta*

Enfin, la CT a donné un avis favorable à l'agrément aux collectivités d'Endolucin Beta* (chlorure de lutétium 177Lu, Isotope Technologies Munich, ITM), utilisé comme précurseur radiopharmaceutique pour le radiomarquage in vitro de "molécules vectrices qui ont été spécifiquement développées et autorisées pour le radiomarquage avec le chlorure de lutétium".

Dans son avis, la CT n'a pas pu se prononcer sur les niveaux de SMR et d'ASMR du fait d'une évaluation impossible "en dehors de son association à une molécule vectrice spécialement développée pour traiter une pathologie par radiothérapie vectorisée".

Deux spécialités radiomarquées au 177Lu proposées par Novartis ont déjà été évaluées par la CT: Lutathera* dans le traitement des tumeurs neuroendocrines gastroentéropancréatiques fin 2022 (cf dépêche du 24/11/2022 à 12:52) et Pluvicto* dans le cadre d'un accès précoce accordé à l'été 2022 dans certains cancers de la prostate (cf dépêche du 04/08/2022 à 16:35).

Edolucin Beta* est actuellement utilisé dans le cadre d'une autorisation d'accès compassionnel d'ITG-PSMA-1 dans la tumeur maligne de la prostate, pour laquelle un radiomarquage par le précurseur est nécessaire.

rm/eh/APMnews