Actualités de l'Urgence - APM

"Notre message est qu'il faut que les patients soient davantage orientés vers des équipes expertes en transplantation hépatique, et après il revient à ces équipes de les évaluer et à l'Agence de la biomédecine de s'occuper d'attribuer les greffons", résume Margaux Delhomme du CHU de Montpellier, interrogée par APMnews après sa présentation.

Dans son étude, sur 416 patients admis aux urgences ou en réanimation avec une cirrhose décompensée, seulement 120 ont été adressés à un centre spécialisé en greffe hépatique. Puis 44 ont été inscrits sur liste d'attente de greffe et 28 ont finalement été greffés.

Cela correspond à des proportions de 28,8% de patients adressés au centre spécialisé, 10,4% inscrits sur liste, et 6,7% greffés.

Cette étude a été réalisée en Occitanie sur cinq établissements de santé: le CHU de Montpellier, qui est le centre spécialisé en transplantation hépatique, le CHU de Nîmes, et les CH de Béziers, Narbonne et Perpignan.

Afin de mieux comprendre les raisons du non-adressage de la majorité des patients, les auteurs ont fait une analyse complète des dossiers de ces patients, qui avaient été pris en charge entre 2018 et 2019.

Cette analyse révèle que chez les patients non adressés au centre expert, la transplantation hépatique "n'a jamais été évoqué chez près d'une patient sur deux [46,6%] alors que c'est le seul traitement curatif pour ces patients" et qu'"il n'y avait pas de contre-indication évidente à la greffe", pointe Margaux Delhomme.

Le non-adressage sans motif apparent a conduit au décès de 71,2% des patients dans un délai médian de 8 mois, et 76,1% de ces décès se sont révélés être directement liés à la cirrhose. "Même si tous les patients qui auraient pu être adressés n'auraient pas été transplantés, le fait de ne pas leur donner cette chance d'être évalué a pu porter préjudice à un certain nombre de patients", commente le Dr Jose Ursic Bedoya du CHU de Montpellier, qui a dirigé l'étude.

Faciliter les échanges entre équipes locales et centre expert

Pour les auteurs, ces données démontrent les observations empiriques qui les ont poussés à faire cette étude. Ils supposaient en effet que les médecins des établissements non spécialisés en greffe faisaient une pré-sélection des patients, avec des contre-indications à la greffe qui ne reposent pas forcément sur une évaluation objective et complète. "On a l'impression qu'il y a des biais assez importants" dans l'évaluation des patients par les équipes locales "qui ne permettent pas une évaluation objective de tous", résume le Dr Ursic Bedoya.

Par exemple, le motif le plus fréquent au non-adressage d'un patient à un centre expert a été la présence d'un éthylisme non sevré depuis au moins 6 mois, avec 13,2% des patients non adressés concernés. Mais cette règle des 6 mois est de plus en plus remise en question et "ne suffit pas pour dire qu'un patient est un mauvais candidat à une greffe", expliquent les auteurs. "Dans ce cas, il faut des évaluations plus fines par une équipe addictologique spécialisée en transplantation."

Les deux autres motifs les plus fréquents justifiant le non-adressage des patients a été une recompensation hépatique (10,5%) et un carcinome hépatocellulaire sans indication de greffe (9,1%).

Les spécialistes du CHU de Montpellier reconnaissent cependant que derrière ce manque d'adressage des patients, "il y a aussi probablement un manque de disponibilité de [leur] part" et qu'"[ils] ne [sont] peut-être pas assez accessibles aux autres centres".

Ils proposent donc deux solutions: d'abord la création d'un accès direct, par un numéro téléphonique ou une ligne de mail dédiés, pour les centres non spécialisés à un hépatologue transplantation; ensuite de faire "de l'en avant" en allant faire des consultations avancées dans les autres centres et de sensibiliser leurs équipes à la greffe et aux critères de transplantabilité.

Interrogés sur la généralisabilité de ces résultats à l'échelle nationale, les auteurs soulignent que la proportion de patients finalement transplantés dans leur étude (6,7%) correspond globalement au chiffre national (5,5%). Ce chiffre est issu d'une autre étude réalisée par les chercheurs à partir des données du Système national des données de santé (SNDS) qui a été publiée en septembre dans la revue JHEP Reports.

pl/san/APMnews