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Cet essai suggère en outre une tendance à plus de complications cardiovasculaires sous kétamine, confirmant des observations d'études observationnelles et randomisées antérieures.

L'étomidate est l'agent le plus souvent utilisé pour l'induction anesthésique lors de l'intubation trachéale en urgence aux Etats-Unis, plébiscitée pour son action rapide et un effet limité sur la pression artérielle et le rythme cardiaque, mais il est aussi associé à une baisse de la production de cortisol pouvant aller jusqu'à 72 heures après une seule dose, rappellent Jonathan Casey du Vanderbilt University Medical Center à Nashville (Tennessee) et ses collègues.

L'insuffisance en corticostéroïdes induite par l'étomidate pourrait entraîner des dysfonctions d'organes et le décès, en particulier chez les patients atteints de sepsis, ce qui a conduit à le retirer du marché dans certains pays et à déconseiller son utilisation dans certaines recommandations.

La kétamine est de plus en plus utilisée en alternative à l'étomidate. Elle n'altère pas la production de cortisol et augmente les concentrations plasmatiques de catécholamines, garantissant une meilleure stabilité hémodynamique pendant l'intubation qu'avec d'autres agents. Mais la kétamine est aussi un agent inotrope négatif et un vasodilatateur, et a été associée dans des études observationnelles à de l'hypotension, à de l'arythmie et à des arrêts cardiaques au cours de l'intubation.

De précédentes études randomisées, de petite ou moyenne taille, comparant les deux agents, ont donné des résultats contradictoires concernant le risque de décès. Cette fois, les chercheurs ont mené un essai randomisé de plus grande taille, incluant 2.365 patients dans 14 services d'urgence et unités de soins intensifs aux Etats-Unis, nécessitant une intubation trachéale. Ils ont été randomisés entre kétamine et étomidate pour l'induction anesthésique avant l'intubation.

La mortalité intrahospitalière à 28 jours a été de 28,1% dans le groupe kétamine contre 29,1% dans le groupe étomidate, une différence non statistiquement significative.

Le taux de collapsus cardiovasculaire (hypotension, initiation ou augmentation des vasopresseurs, arrêt cardiaque) au cours de l'intubation, critère secondaire évalué, est en outre apparu plus élevé avec la kétamine qu'avec l'étomidate (22,1% contre 17,0%).

Les critères de sécurité préspécifiés (pression systolique médiane à 24 heures et poursuite des vasopresseurs à 24 heures) étaient similaires dans les deux groupes.

Les auteurs soulignent que l'augmentation des complications cardiovasculaires sous kétamine était plus importante chez les patients atteints de sepsis et chez ceux recevant déjà des vasopresseurs. Ces résultats, bien qu'allant à l'encontre de certaines recommandations actuelles, sont en accord avec ceux de deux études observationnelles et un précédent essai randomisé, qui ont montré une incidence plus élevée de complications cardiovasculaires sous kétamine que sous étomidate, notent-ils.

Toutefois, "nos résultats n'éliminent pas la possibilité de petites différences dans des résultats en faveur de la kétamine ou de l'étomidate" et "pour des médicaments utilisés si couramment, même de petites différences dans les résultats peuvent être cliniquement significatives", commentent-ils.

(NEJM, publication en ligne du 10 décembre)

cd/nc/APMnews