Actualités de l'Urgence - APM

La Mecss de l'Assemblée nationale a établi ce rapport à l’issue de 6 mois de travail, de plusieurs déplacements et de plus de 50 heures d’audition au cours desquelles les rapporteurs ont auditionné l’ensemble des directeurs généraux d’ARS.

Cette mission a pour rapporteurs Jean-Carles Grelier (LR, Sarthe), également coprésident de la Mecss, et Agnès Firmin Le Bodo (Agir ensemble, Seine-Maritime).

Dans leur rapport de 160 pages (90p hors annexes), les rapporteurs indiquent que le bilan des ARS, 10 ans après leur création, est "en demi-teinte".

"La prévention reste le parent pauvre des politiques de santé et les acteurs de terrain continuent de dénoncer le prisme trop hospitalier des ARS, au détriment des soins primaires et du secteur médico-social", résument-ils.

Mais, contrairement à ce qu'ont estimé certains intervenants lors des auditions, les rapporteurs estiment eux-mêmes que "le procès en hospitalo-centrisme fait aux ARS doit être relativisé à l'épreuve des faits".

"Force est de constater que l'hôpital est bien le seul domaine de compétences sur lequel l'ARS dispose d'un lien de tutelle unique, alors même que la gouvernance du secteur médico-social est partagée avec les conseils départementaux, l'organisation de l'offre libérale avec l'assurance maladie et son réseau territorial, et la veille et la sécurité sanitaire avec le préfet, les services déconcentrés de l'Etat et Santé publique France", écrivent-ils.

"Dès lors, il n'y a rien d'étonnant à ce que le champ hospitalier reste celui sur lequel les ARS sont le plus visibles et probablement le plus investies", ajoutent-ils en remarquant également que les missions réglementaires de l'ARS vis-à-vis des hôpitaux sont aussi "les plus nombreuses et sont consommatrices de ressources".

Les missions de régulation et de structuration de l'offre ont pris le pas sur celles de santé publique

Pour les rapporteurs, les ARS souffrent "davantage d'une focalisation excessive sur la régulation et l'organisation de l'offre de services de santé, plutôt que d'une focalisation sur le seul secteur hospitalier".

Ils estiment que les agences "se sont progressivement approprié les sujets médico-sociaux et ambulatoires" mais ont un investissement "encore faible" dans la promotion de la santé. D'ailleurs, "la part des agents affectés aux missions de prévention et de promotion de la santé publique ne représente aujourd'hui que 4,4% des effectifs totaux des ARS", soulignent-ils en faisant aussi part d'une territorialisation "insuffisante".

S'agissant de la sécurité sanitaire, ils considèrent que ces compétences "semblent encore trop marginalisées", même si elles représentent "près d'un quart des effectifs des ARS".

Les rapporteurs disent qu'ils ont été "frappés", lors de leurs auditions, par le "mal-être et l'inquiétude exprimés par les métiers de l'inspection en ARS, et en particulier par les spécialistes de la santé publique et de la santé environnementale". Ils observent que la situation "n'a fait qu'empirer" au fil des années. "Après plus d'un an de crise sanitaire, cette marginalisation des compétences techniques et des corps d'inspection en ARS ne peut qu'inquiéter".

Sur la santé environnementale, ils dressent aussi un constat sévère, estimant que si son intégration dans les missions des ARS "est porteuse de nombreuses potentialités", elle ne constitue pas "le pilier de leur politique de prévention et de promotion de la santé".

Toujours dans leur partie sur le bilan, les rapporteurs estiment que les agences sont "éloignées des territoires". Ils évoquent leur "gigantisme" qui "n'est pas seulement lié à l'étendue de leurs missions" mais aussi "à l'étendue de leur périmètre géographique".

Ce gigantisme a provoqué un "sentiment de perte de proximité, renforcé par la création des grandes régions" en 2015, sachant que la crise sanitaire des derniers mois "a contribué à mettre en exergue cette impression d'un 'échelon manquant'", commentent les rapporteurs. Ils pointent ensuite la faiblesse des échelons départementaux des ARS avant de détailler les "relations complexes" entre ces agences et le ministère de la santé.

23 propositions pour faire évoluer les ARS

En conclusion, les rapporteurs "ne souhaitent pas que le statut d'établissement public des ARS leur soit ôté, ni qu'elles deviennent des administrations déconcentrées de l'Etat". "Ce statut qui fait leur originalité pourrait aussi faire leur force et leur souplesse", affirment-ils.

Ils émettent en revanche 23 propositions destinées à "donner aux ARS la légitimité et les moyens d'assurer leurs missions".

Certaines visent à "renouer avec la proximité, condition sine qua non de la légitimité des ARS" (cf APM SYL0QUSCSS) et d'autres à "renforcer les contre-pouvoirs pour retrouver la confiance des acteurs du terrain". Les rapporteurs souhaitent notamment la transformation du conseil de surveillance des agences en un conseil d'administration qui serait coprésidé par le président du conseil régional et le préfet de région (cf dépêche du 16/06/2021 à 14:50).

Plusieurs autres préconisations portent sur les missions des ARS afin de les "simplifier, préciser et renforcer plutôt qu'amputer" (cf dépêche du 16/06/2021 à 15:37). Les députés insistent sur le fait que la place du médico-social dans les ARS doit être "réaffirmée" avec notamment des logiques de "guichet unique" à développer avec les conseils départementaux (cf dépêche du 16/06/2021 à 14:46).

Ils recommandent également de "donner des marges de manoeuvre" aux agences à travers une rénovation de leur pilotage national, pour qu'il soit plus "politique et stratégique", et un repositionnement du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (cf dépêche du 16/06/2021 à 14:49).

Ils conseillent d'aboutir aussi à une "plus grande régionalisation du financement de la santé". Mais plutôt que de créer des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam), ils jugent "préférable" de faire "évoluer" le fonds d'intervention régional (FIR) en le fusionnant avec d'autres enveloppes (cf dépêche du 16/06/2021 à 15:07).

Soulignant que les effectifs des ARS "ont systématiquement baissé depuis 2012" (-9% entre 2012 et 2018), ils appellent à "préserver davantage leurs moyens humains".

Synthèse d'APMnews sur les auditions de la Mecss

san/ab/APMnews