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PARIS, 3 avril 2024 (APMnews) - Le rapport de la mission d'accompagnement à la généralisation du service d'accès aux soins (MAG SAS) publié mardi par le ministère liste 100 propositions pour faciliter le déploiement du SAS sur l'ensemble du territoire et sa montée en puissance.

Dans la perspective de la généralisation du SAS d'ici fin 2024, l'ex-ministre de la santé et de la prévention François Braun avait lancé en avril 2023 une mission d'accompagnement pour déployer l'organisation de régulation des soins non programmés sur l'ensemble du territoire (cf dépêche du 28/04/2023 à 16:10).

Cette mission a été confiée à six membres représentant les différents acteurs impliqués dans l'organisation socle du SAS:

• le Dr Yannick Frezet (médecin généraliste à Rive-de-Gier, Loire) pour représenter la médecine libérale
• les Drs Yann Penverne (médecin urgentiste au CHU de Nantes) et Henri Delelis-Fanien (directeur médical du Samu/SAS de Poitiers) pour former un binôme hospitalier (chacun à mi-temps)
• Céline Etchetto, directrice déléguée à l'organisation de l'offre de soins, et la Dr Bénédicte Le Bihan, conseillère médicale à la direction de l'offre de soins et de l'autonomie à l'agence régionale de santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine, en qualité de représentantes des ARS
• le président de France Assos Santé, Gérard Raymond, comme représentant des usagers.

Le coprésident de l'Association française des assistants de régulation médicale (ARM) (Afarm), Yann Rouet, a également rejoint par la suite les travaux de la mission.

Dans son rapport remis en décembre 2023, dont le ministre délégué chargé de la santé et de la prévention, Frédéric Valletoux, a déclaré mardi sur Twitter avoir pris connaissance, la mission a listé les principaux freins qu'elle avait pu identifier dans la mise en œuvre du SAS.

Plusieurs freins identifiés

Le premier cité par la mission est "l'absence préexistante de régulation libérale en journée et de coopération ville-hôpital", qui constitue "un point de fragilité au déploiement du SAS".

Le sous-effectif des ARM mais également leur mise à contribution pour occuper des postes opérateurs de soins non programmés "à l'instar des postes de régulateurs libéraux assurés par des médecins de la filière AMU [aide médicale urgente]" font également partie des freins identifiés par la mission.

La gouvernance peut également constituer un écueil si celle-ci est "hospitalo-centrée ou cloisonnée entre le Samu et la médecine de ville", note la mission, ajoutant que la forme juridique retenue pour la formaliser "doit faire l'objet d'un consensus pour s'adapter à la taille du SAS".

Le rapport pointe des facteurs environnementaux pouvant obérer la mise en place du SAS comme "la fragilité" de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), le degré de maturité des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou "une démographie territoriale des professionnels de santé et leur localisation [...] très hétérogène".

"Des contraintes architecturales ont été constatées à plusieurs reprises (taille, vétusté des locaux)", relève la mission, qui mentionne également des difficultés liées parfois aux systèmes d'information: "La téléphonie et le logiciel de régulation médicale (LRM) doivent faire l'objet d'une analyse technique et d'une mise à niveau pour garantir une qualité de décroché et la répartition des appels sur les filières Samu et médecine libérale".

Des recommandations priorisées

Forte de ces constats, la MAG SAS a formulé 100 préconisations pour favoriser le déploiement et la montée en puissance du SAS: une petite moitié d'entre elles sont présentées comme prioritaires (46) et d'autres comme secondaires (12) avec pour certaines une mise en œuvre recommandée à l'horizon 2025.

Ces recommandations sont classées par thématique depuis l'organisation (plateforme téléphonique, pilotage, maille territoriale, articulation régulation/effection, filières spécialisées…), aux ressources humaines (ARM, ONSP, régulateurs urgentistes et libéraux...), en passant par le système d'information, la gouvernance, le financement, la communication, la formation, ou encore la qualité et l'évaluation.

"L'approche qui a été la nôtre a été une approche résolument pratique", a expliqué le Dr Yann Penverne, joint mercredi par APMnews. "Les préconisations sont pratico-pratiques."

"Celui qui veut faire avancer naturellement son SAS, il a les clés. Parce qu'on parle d'accessibilité de la population et comment il faut faire pour qu'on puisse répondre à l'objectif de traiter les urgences sanitaires prioritairement et, dans un second temps, les soins non programmés en lien avec la ville", a-t-il développé.

"On met aussi en perspective des évolutions pour demain, c'est-à-dire peut-être questionner l'organisation des SAS entre eux, comment on les articule, comment on les fait évoluer pour demain", a enchaîné l'urgentiste du CHU de Nantes.

"On l'a écrit comme étant un outil au service des métiers pour pouvoir avancer. Donc, c'est concret, c'est pour maintenant, mais ça met aussi en perspective des évolutions", a-t-il résumé.

Le Dr Penverne a souligné que le SAS devait avant tout permettre à un patient dont le médecin traitant ne serait pas disponible d'être mis en contact avec un professionnel de santé: "Il nous faut gérer cette accessibilité et pour ça, il y a plusieurs leviers."

Il a évoqué en premier lieu les ressources nécessaires, à commencer par "la montée en charge" des ARM, mais aussi la réorganisation du "mode de décroché avec des systèmes d'information qui nous permettent par exemple de décrocher automatiquement les appels".

"Et puis, on a comment on s'organise sur notre plateforme avec la médecine de ville, la médecine d'urgence et l'articulation à travers une charte d'effection avec la ville, telle que le propose Yannick Frezet, dans une logique de bon usage", a-t-il complété.

Joint au côté du Dr Penverne, le Dr Henri Delelis-Fanien a également mis en avant "le bénéfice des filières qui vont être complémentaires au SAS et qui améliorent la qualité de la réponse" alors que le rapport de la MAG SAS propose plusieurs recommandations pour l'intégration de filières spécialisées au SAS.

"Ce qu'on a vu au niveau de la mission, c'est qu'on définit deux grands modèles de gestion des SAS", a-t-il rapporté en mentionnant un premier modèle de SAS correspondant aux grandes métropoles avec un "gros flux d'appels" et "une organisation bien précise", et un second modèle ayant "un petit peu plus d'agilité, de permissivité dans les missions des uns ou des autres, le tout dans un objectif d'efficience et de qualité".

Le directeur médical du Samu/SAS de Poitiers a également mis en exergue la nécessité de parvenir à une supradépartementalité dans l'organisation des SAS "avec des outils informatiques communs" mais en suivant une approche pas à pas.

"Partout sur le territoire national, l'enjeu c'est de coller aux réalités locales, c'est-à-dire qu'on n'arrive pas avec un modèle national qu'on voudrait imposer", s'est empressé de faire remarquer Yann Penverne. "On considère l'écosystème sanitaire local et on vient ajuster les organisations en fonction des réalités."

À la suite de la remise de son rapport, la mission devrait poursuivre ses travaux dans les prochains mois pour accompagner la dizaine de territoires la plus en difficulté.

Lors des questions au gouvernement à l'Assemblée nationale mercredi, le premier ministre, Gabriel Attal, a réaffirmé son objectif de parvenir à une couverture à "100% du territoire" par le SAS d'ici l'été.

Gabriel Attal promet un décret sur la généralisation du SAS "d'ici le mois prochain"

Comme lors de sa déclaration dite de "politique générale" fin janvier (cf dépêche du 30/01/2024 à 19:43), le chef du gouvernement a prévenu que "si ça n'était pas le cas, dans les territoires qui n'étaient pas couverts par un SAS", il serait "prêt à rétablir des obligations de garde".

"Mon gouvernement présentera d'ici le mois prochain un décret sur la généralisation des SAS sur le territoire", a enchaîné Gabriel Attal alors qu'un texte encadrant les principes de fonctionnement des SAS est attendu depuis l'été 2023 (cf dépêche du 25/05/2023 à 19:17).

La directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Marie Daudé, a évoqué une parution du texte "avant l'été", lors d'une rencontre organisée mercredi matin par l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis).

De son côté, Frédéric Valletoux a assuré mardi soir qu'il y aurait "100 SAS ouverts d'ici la fin de l'été", lors d'une séance publique de débats au Sénat sur la situation de l'hôpital organisée à l'initiative des Républicains.

"Nous avons 63 SAS actifs qui couvrent 80% de la population", a-t-il rapporté, soit un SAS supplémentaire depuis le bilan fourni fin janvier par la DGOS à APMnews (cf dépêche du 30/01/2024 à 17:34).

Rapport de la mission d'accompagnement à la généralisation du service d'accès aux soins (MAG SAS)

gl-sl/eh/APMnews