Actualités de l'Urgence - APM

"La permanence des soins [PDS] est actuellement difficile à assumer par nos hôpitaux. Elle est fragile et se fragilise", a avancé Emmanuel Guivarc'h, secrétaire régional SMPS Pays de la Loire, citant le bilan estival du syndicat Samu Urgences de France (SUdF) qui a recensé que 43% des établissements avaient dû avoir recours à la régulation pendant l'été.

"La permanence des soins, ça fait partie de notre ADN quand on est dans le service public, de nos obligations", a tenu à rappeler le Dr Philippe Fradin, président de la commission médicale d'établissement (CME) du centre hospitalier départemental (CHD) de Vendée et de la commission médicale de groupement (CMG) du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Vendée.

Il a cité plusieurs facteurs qui concourent à sa lourdeur comme un nombre de passages aux urgences qui a doublé en 20 ans sans évolution proportionnelle des effectifs, un premier recours défaillant (avec près de 15% de patients sans médecin traitant en France), de plus en plus d'enfants avec les pics épidémiques, le virage ambulatoire avec la fermeture de lits associée, des difficultés d'accès à l'aval, des unités entières qui stagnent dans les urgences (quand on a 60 patients dans le service, ce qui devient "insoutenable"), les lignes de garde qui ferment et le report sur les services support…

Sébastien Rétif, cadre de santé à l'hôpital Raymond-Poincaré à Garches (AP-HP, Hauts-de-Seine) et vice-président du SMPS pour les cadres de santé, a pointé trois difficultés en lien avec les ressources humaines infirmières principalement: "des services qui étaient attractifs comme la réanimation et les urgences qui ne font plus le plein, de plus en plus de problématiques pour les manipulateurs d'électroradiologie médicale (Merm) avec des gardes de week-end qui ne sont plus assurées faute d'opérateurs et la conséquence de cet environnement RH très contraint: un impact sur les conditions de travail et la charge mentale des managers de proximité".

"C'est sur eux que repose le casse-tête des lignes de garde et lignes d'astreinte, ce qui fait qu'un certain nombre d'entre nous peuvent être tentés d'arrêter de relever le défi quotidien tant l'équation est complexe et toujours plus compliquée", a-t-il illustré.

Benoît Baty, coordonnateur des soins au centre hospitalier (CH) de Cholet (Maine-et-Loire) et représentant de l'Association française des directeurs des soins (AFDS), a mentionné le "changement sociétal qui fait qu'on ne veut plus vivre de la même façon: les métiers de la santé sont très contraignants et le travail de nuit n'est plus attractif. On ne trouve plus d'infirmiers qui ne veulent faire que des nuits. Avec la crise d'attractivité, les professionnels vont au plus offrant, qui est souvent celui qui propose des postes de jour, et ça a déstabilisé les équipes de nuit."

"Pour les paramédicaux, comme pour les médecins, la nuit et le week-end sont des périodes d'intensification du travail car il y a beaucoup de patients, on est moins et on n'a pas tous les supports logistiques: il faut être très réactif, c'est très stressant et on a beaucoup de responsabilités", a-t-il rapporté.

"Cette équation est annoncée comme quasi impossible", a commenté Sébastien Treguenard, directeur du CH de Laval. Il a pointé la soutenabilité: les services avec permanence des soins sont justement ceux pour lesquels il y a le plus de difficultés de recrutement (urgences, psychiatre, gynéco-obstétrique, anesthésie-réanimation). "Quand vous demandez à des équipes médicales qui s'amenuisent de tenir une permanence des soins à cinq, puis quatre, puis trois, l'épuisement guette, l'équation ne fonctionne pas et la permanence des soins est menacée."

Il a aussi cité "l'iniquité" face au secteur privé sur la permanence des soins. "Comment rester attractif si en face, le cadre d'exercice est beaucoup plus souple, plus simple et plus programmé?" Il a espéré que cette obligation de PDS public-privé finira par voir le jour car "sinon le risque est très, très grand que l'hôpital public ne soit plus en mesure d'assumer cette PDS très attendue du public".

Le Dr Philippe Berdin, biologiste et président de la CMG du GHT de la Mayenne et du Haut-Anjou, a pointé le manque de médecins -global et en temps médical disponible pour la PDS, ainsi qu'en termes de répartition. "En Mayenne, on a moins de 20 psychiatres tous statuts pour 300.000 habitants alors qu'ailleurs, c'est pas loin de 100 pour une population équivalente", a-t-il cité.

"On essaie de mettre en place une astreinte territoriale en psychiatrie en Mayenne, mais sur les 15-20 psychiatres du département, on espère la faire tourner avec cinq-six seulement", les seuls de statut public, a-t-il ajouté.

Il a en outre dénoncé la complexité du système. "Si vous voulez faire une équipe de territoire ou un pôle hospitalier interétablissements, il faut consulter chaque instance" et elles sont très nombreuses (ARS, GHT, établissements), ce qui limite beaucoup l'agilité pour trouver des solutions rapides à une situation qui se dégrade très vite.

Des pistes de solution

Malgré "ces constats alarmants et un peu désespérants", des pistes sont explorées pour quand même assurer une PDS au quotidien, a relevé Emmanuel Guivarc'h. La régulation des urgences en fait partie.

"En Vendée, toutes les structures d'urgence sont régulées la nuit: la porte est fermée. Vous n'entrez pas sans motif de gravité après 20h", a rapporté le Dr Fradin. Cela nécessite un travail préalable avec la ville pour que les centres de soins non programmés accueillent les patients qui ne relèvent pas des urgences. "On arrive à baisser cette pression en diminuant le nombre de patients [aux urgences] de 15%."

Autre levier, la participation du privé à la PDS: "On ne pourra pas faire l'impasse là-dessus si on veut survivre." Il lui paraît essentiel que des spécialistes libéraux de ville puissent ouvrir des consultations semi-urgentes, "sinon il n'y a pas d'intermédiaire entre voir un spécialiste aux urgences ou avoir une consultation dans huit-neuf mois".

Il a demandé qu'il soit possible de faire moins de gardes la nuit avec l'âge et que ces nuits passées à l'hôpital entrent dans l'avancement de carrière. "Il y a aussi encore des progrès à faire sur la valorisation" de ce travail de nuit, "même si beaucoup a été fait".

Pour améliorer les conditions de travail la nuit, avoir plus de support ou quelqu'un à appeler pour un conseil aiderait à motiver les professionnels, a proposé Sébastien Retif. Dans son établissement, une opération appelée "les journées de la nuit" a été lancée. Une fois par mois, des équipes support qui travaillent traditionnellement de jour vont à la rencontre des équipes de nuit pour réduire "le sentiment d'isolement".

Sur la rémunération, "il y a des établissements qui ont fait le choix de rémunérer des cadres de 20h à 23h pour encourager certains à rester tard et à être aux côtés des personnels en garde ou astreinte", a-t-il ajouté.

Il a aussi insisté sur le management de proximité: remplacer les postes de cadres vacants, laisser du temps aux cadres pour travailler sur les conditions de travail et la PDS et avoir des cadres la nuit. Benoît Baty a aussi plaidé pour avoir des cadres de nuit et a souhaité pouvoir travailler sur la fidélisation en parlant plus de professionnalisation que de vocation.

Pour Sébastien Treguenard, "la question de la rémunération est clairement posée" pour recruter.

Des réorganisations territoriales nécessaires

"Il faut aussi vraiment qu'on pose sur la table avec l'ARS [agence régionale de santé] combien de lignes de permanence des soins nous avons et combien sont nécessaires, vraiment, à la bonne prise en charge en qualité et sécurité de nos concitoyens sur le territoire. Il faut le faire, et vite, pour éviter que nos systèmes ne baissent encore plus pavillon qu'aujourd'hui, et cela passe par des réorganisations territoriales d'ampleur", a-t-il avancé.

Le Dr Berdin a regretté que les GHT soient restés à mi-chemin sans aller vers une territorialisation complète et que la remise en cause de la liberté d'installation reste autant un tabou.

Il a encouragé à expliquer aux élus et à la population qui sont vent debout quand on parle de fermer un service que la proximité, c'est important, mais "pas à tout prix"; il faut la qualité et la sécurité des soins.

"Il ne faut pas non plus se censurer sur la possibilité de rénover les locaux, d'acquérir un robot en chirurgie et aussi se lancer à fond dans le transfert de tâches à des IPA [infirmiers en pratique avancée] car cela valorise le travail infirmier et c'est moins pénible pour les médecins", a encore conseillé le Dr Fradin.

"Le sujet de la PDS est insolublement lié à l'attractivité", a poursuivi Sébastien Treguenard. "Il faut donner envie aux internes", a-t-il déclaré. "Nous allons prochainement inaugurer un campus en santé pour accueillir décemment les internes. Il faut leur donner envie de rester sur les territoires le week-end" pour qu'ils aient envie de rester ensuite.

Il a aussi souligné la capacité à mettre en place de nouveaux dispositifs comme des équipes mobiles, transversales. Le CH de Laval a ouvert une unité thérapeutique d'insuffisance cardiaque (Utic) avec des IPA de parcours pour mieux suivre en ambulatoire les insuffisants cardiaques et qu'ils reviennent moins aux urgences, a-t-il rappelé (cf dépêche du 23/11/2023 à 17:15). Il a demandé une meilleure rémunération pour les IPA: "Qu'on arrête de mégoter sinon ça ne va pas perdurer."

Une personne de la salle a plaidé pour des primes multisites pour les autres personnels que les médecins afin de favoriser les initiatives territoriales.

sl/nc/APMnews