Actualités de l'Urgence - APM

Démontrer les impacts de la régulation des admissions aux urgences sur les services régulés implique "qu'il y ait des périodes longues et continues de régulation", a noté le Dr Bruno Maire, président du réseau régional Est-Rescue, jeudi lors de la journée de la Fedoru. "Et il faut que le périmètre géographique soit large, idéalement le département." Le dispositif doit intégrer, en plus de la régulation par le 15, "une régulation locale au niveau des urgences".

Bruno Maire a présenté des données comparant les périodes régulées en 2023 avec les mêmes périodes en 2022 concernant deux gros établissements du Grand Est, ainsi que des zoom dans le Tarn-et-Garonne, le Lot-et-Garonne et en Bourgogne-Franche-Comté.

Là où les observations ont été menées, la régulation "diminue le nombre de passages aux urgences de l'ordre de 15%", a-t-il souligné, pointant que "le ressenti au niveau des médecins urgentistes [est] extrêmement positif".

Pour les deux établissements étudiés dans le Grand Est, les résultats montrent une baisse de respectivement 16% et 19% de l'activité (en nombre de RPU -résumés de passage aux urgences), de 16% et 25% de patients classés en CCMU 1 et 2 (les moins graves), et surtout de 35% et 22% pour ceux identifiés PRPV (patients relevant potentiellement de la ville).

S'agissant des LBE (lits brancard estimés) en revanche, les données recueillies montrent que cet indicateur "ne bouge pas", a pointé Bruno Maire. La régulation n'a pas non plus d'effet sur les hospitalisations, elle "ne permet pas d'améliorer les tensions de l'aval" dues au manque de lits, a-t-il commenté.

D'autres données, présentées par le Dr Françoise Cellier, médecin coordonnateur du réseau Bretagne urgences, tendent à mettre en évidence les effets de la régulation sur l'activité des Samu.

Une régulation "perlée", signe d'une organisation plutôt "subie", est plus difficile à mettre en oeuvre que lorsqu'elle est permanente car elle "nécessite une adaptation" pour les équipes et peut être "relativement incompréhensible" pour la population, a-t-elle expliqué.

"En cas d'accès régulé systématique" est constatée au Samu une augmentation "souvent assez nette, rapide du nombre de DRM [dossiers de régulation médicale], mais semblant évoluer vers une stabilisation au bout de quelques mois, restant cependant à un niveau nettement supérieur à ce qu'était l'activité au préalable", a développé Françoise Cellier. Il n'y a pas "d'augmentation évidente" en cas d'accès régulé "perlé".

Dans le Tarn-et-Garonne, un accès régulé depuis le 1er juillet 2022 a ainsi entraîné une hausse de 16% des DRM de 2022 à 2023, incluant "une stabilisation au second semestre 2023".

"On observe également une chute rapide des DRM 'porte' [régulation à l'entrée des urgences] après quelques mois, qui probablement est le signe d'une éducation de la population", selon Françoise Cellier, qui a cette fois cité des résultats relevés en Côte-d'Or.

Sur le plan qualitatif, les difficultés rencontrées portent sur la répartition de la charge entre les services des urgences, l'organisation des transports sanitaires et la capacitaire en cas d'hospitalisation nécessaire.

"La modification qualitative de l'activité est peu renseignée dans les données transmises", a par ailleurs pointé Françoise Cellier. L'accès régulé aux services d'urgence est "un levier pour un accès aux juste soin", mais cela nécessite une "adaptation et un dimensionnement de nos Samu à la hauteur pour pouvoir répondre à la demande", a-t-elle fait valoir.

Besoin de "résumés de la régulation médicale"

L'amélioration de l'analyse de "la quantification et de la qualification de la charge de travail supportée par le Samu passe également par la mise en place de résumés de la régulation médicale, qui seuls pourront nous permettre d'avoir des analyses plus fines, comme les RPU le permettent" pour les passages aux urgences. Plusieurs intervenants ont exprimé ce besoin pour accompagner le rôle pivot des Samu-services d'accès aux soins (SAS).

S'agissant des Smur, les "travaux sont quasi aboutis" sur la mise en place de résumés patients d'intervention Smur (RPIS), avec des "décrets qui devraient paraître, on l'espère, avant l'été" et "une mise en application dès 2025", a précisé le Dr Laurent Maillard, président de la Fedoru et coordonnateur de l'observatoire régional des urgences (ORU) de Nouvelle Aquitaine, en introduction de la journée.

La Fedoru "se positionne très clairement pour la mise en place d'une régulation systématique de l'accès aux urgences", a exposé Bruno Maire. En conséquence, "il faut dimensionner les Samu SAS pour faire face à cette augmentation d'activité qui sera absolument inévitable".

L'une des questions centrales est de savoir s'il s'agit d'une "organisation subie" ou s'il s'agit d'un "mode opératoire au niveau du territoire", a complété Laurent Maillard. Lorsque "c'est organisationnel, les règles sont établies, claires pour tout le monde".

La régulation de l'accès aux urgences, qui est désormais prévue par décret (cf dépêche du 02/01/2024 à 19:27), doit être "le plus encadrée possible", a complété Marc Noizet, président de Samu urgences de France et coordonnateur de Est-Rescue.

La direction générale de l'offre de soins (DGOS), "avec les représentations professionnelles, est en train de travailler sur des guides qui vont encadrer ces pratiques".

Généraliser la régulation de l'admission aux urgences implique d'enrichir le dispositif avec les "retours d'expérience et différents indicateurs sur ce que ça peut occasionner dans le territoire, sur l'offre de soins, etc.", notamment en ville, a abondé Abdesslam Redjaline. médecin coordinateur à Urg'Ara (Auvergne-Rhône-Alpes).

Le décret prévoit que la régulation doit être mise en place "sur une zone où les choses sont organisées, donc il faut qu'il y ait une offre de soins ambulatoires suffisante, un SAS performant, une communication qui soit réalisée…", c'est-à-dire un "nombre de critères assez important", a-t-il fait observer.

Parmi les inquiétudes sur la régulation figure le possible renoncement aux soins, a également abordé Laurent Maillard. Mais "les patients qui allaient aux urgences hier sont aujourd'hui orientés", a-t-il assuré.

"Ceux qui posent un problème, ce sont ceux qui sont isolés chez eux et qui aujourd'hui sont complétement perdus dans notre système de soins et dans les outils qui ont été mis en place pour [y] accéder", a-t-il considéré. L'enjeu est donc de voir "comment on va travailler avec nos partenaires du pré-hospitalier pour essayer de trouver des solutions".

Concernant l'aval des urgences, "c'est le néant le plus total", a-t-il déploré. La Fedoru souhaite donc que les soins non programmés soit placés "au centre du débat" du côté des établissements et que la structuration des filières, "l'une des pierres essentielles de notre édifice", devienne aussi une priorité.

Le Samu-SAS "va être demain l'une des courroies de transmission de notre système de santé", mais cette mutation a besoin d'être "accompagnée dès maintenant", a plaidé Laurent Maillard, insistant sur les enjeux en matière de ressources humaines.

mlb/ed/APMnews