Actualités de l'Urgence - APM

Ce rapport, qui n'est pas encore publié, avait été commandé par la commission à la Cour en décembre 2021.

Il lui était demandé d'analyser la gouvernance, l'organisation et la gestion de l'Agence nationale de santé publique, ainsi que l'adéquation des moyens alloués avec ses missions, sa budgétisation, son positionnement par rapport au ministère de la santé, aux agences régionales de santé (ARS), et aux autres agences, mais aussi l'effectivité de sa création par la fusion de trois agences: l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'Etablissement de préparation aux urgences sanitaires (Eprus).

La fusion de l'Inpes, l'InVS et l'Eprus ayant été inspirée par les agences anglo-saxonnes, une comparaison internationale des moyens dont dispose SPF était également attendue de la Cour des comptes.

La présidente de la 6e chambre, Véronique Hamayon, a expliqué qu'il n'avait pas été possible de comparer les moyens de SPF avec ceux des agences américaine, britannique et canadienne, tant les missions leur incombant différaient et en raison de l'impossibilité d'accéder à leur comptabilité analytique. Elle a pointé qu'à la différence des agences anglo-saxonnes, SPF ne disposait pas de moyens de recherche, que les effectifs consacrés à la prévention et la promotion de la recherche "étaient significativement inférieurs à ceux de "ses homologues étrangers".

Par exemple, 1.000 équivalents temps plein travaillent à la prévention et la promotion de la santé au sein de l'agence britannique, contre 72 à SPF.

S'agissant des stocks stratégiques d'Etat, "l'agence n'est pas responsable" de leur niveau "dans la mesure où elle agit comme un opérateur de l'Etat", a répété Véronique Hamayon. "L'Etat reste responsable de la gestion des stocks stratégiques. Nous proposons que SPF ait la faculté de s'auto-saisir de la question de la gestion des stocks pour émettre des recommandations à destination du ministère de la santé", a-t-elle résumé. "Mais c'est à l'Etat d'être garant des niveaux de stock, quitte à en confier la gestion à SPF."

Une stratégie "à clarifier"

La Cour des comptes a également pointé les carences de l'Etat en ce qui concerne le "pilotage stratégique".

Elle déplore l'absence de positionnement du conseil d'administration de l'agence sur les questions stratégiques, et la mise en place "tardive" d'un contrat d'objectifs et de performances" (COP) ne contribuant que "très imparfaitement" au pilotage avec des indicateurs "insuffisamment précis". Toutefois, selon la Cour des comptes, si la stratégie de l'agence "reste à clarifier", cette "faiblesse" "reflète l'absence d'objectifs nationaux pluriannuels du plan national priorité prévention".

"Ce qu'on constate chez SPF n'est que le reflet de ce qu'on constate au ministère de la santé", a ponctué Véronique Hamayon. La cour recommande d'intégrer dans le COP 2023 des objectifs et indicateurs affinés.

Le ministère de la santé devait être représenté lors de cette audition, mais a été "excusé pour cause de triple épidémie", a expliqué lors de son ouverture la sénatrice Chantal Deseyne, vice-présidente de la commission des affaires sociales.

"Nous avons constaté un foisonnement de programmes, peu propice à un pilotage efficient, des programmes qui sont adoptés en conseil d'administration, mais qui ne sont pas corrélés au contrat d'objectifs et de performances et des programmes qui ne sont pas priorisés par rapport aux enjeux sanitaires, a poursuivi la présidente de chambre. Une réorientation de cette programmation est en cours depuis 2020, mais elle est à affiner."

En réponse, Marie-Anne Jacquet, directrice générale par intérim de SPF depuis le 30 octobre, a expliqué que l'agence travaillait avec la direction générale de la santé (DGS) et le ministère pour "développer une priorisation plus explicite" et que la direction générale avait dès 2020 "resserré" les 26 programmes "autour de six enjeux". "Nous travaillons à un nouveau COP et nous souscrivons à la recommandation d'avoir un COP fondé sur des objectifs opérationnels, des indicateurs chiffrés et la future stratégie nationale de santé."

La réserve sanitaire "dépassée" par l'ampleur de la crise

Selon la Cour des comptes, la réserve sanitaire est un outil "inadapté aux crises de grande ampleur" et qui a été "dépassé par l'ampleur de la crise sanitaire".

La mobilisation de la réserve a connu un "brusque changement d'échelle" avec la crise, en passant de 6.709 jours de mobilisation en 2019, à 50.930 jours en 2020, puis 82.536 en 2021, principalement en outre-mer.

Ce changement d'échelle a été permis par l'évolution de la réglementation avec un plafond d'emploi maximum de la réserve passé de 150 à 180 jours puis à 300 jours. "Malgré cela, cet outil a été un peu dépassé par l'ampleur de la crise Covid dès lors que la pandémie était étendue à tout le territoire." En outre, pour la Cour des comptes, "la gestion administrative de la réserve sanitaire est défaillante", du fait de systèmes d'information vieillissants". La Cour considère que le cadre stratégique est "à renouveler" dans une perspective interministérielle. En outre, le cadre d'emploi, qui date de 2013, "ne correspond plus au besoin" et doit être "actualisé". Une demande avait été faite à SPF dans le dernier COP, mais n'a pas été "satisfaite".

Marie-Anne Jacquet a dit "souscrire à tous les constats". Elle a soutenu qu'une réflexion avait été conduite avec le ministère sur une refonte, pas seulement de la réserve sanitaire, mais de "l'ensemble du cadre d'emploi des renforts humains nécessaires en cas de crise". Elle a rappelé que la réserve sanitaire avait été pensée initialement comme un "mécanisme subsidiaire" ayant pour caractéristiques de puiser dans un "vivier de professionnels de santé qu'elle est censée soutenir. Et, quand il y a un défaut structurel de certains professionnels mobilisés sur la crise, par définition, il est difficile de les trouver dans la réserve pour les renforcer".

Risque "d'indisponibilité des systèmes d'information"

Les progrès en la matière ont été "limités" alors que l’enjeu pour SPF est "central", notamment pour la surveillance et la veille sanitaire, a constaté la Cour des comptes. "Il y a des enjeux importants de modernisation et d'interopérabilité des systèmes d'information, signalés depuis 2016." Les magistrats ont observé des faiblesses dans la priorisation des chantiers, et des retards dans leur exécution, "qui ont conduit à l'obsolescence de nombreuses parties du système d'information de SPF. Face à un "risque d'indisponibilité des systèmes d'information", ils préconisent l'adoption rapide d'un schéma directeur des SI, et sa déclinaison opérationnelle.

Marie-Anne Jacquet a rappelé que la fusion d'agences "de nature très différente" avait nécessité "un gros travail des équipes à la création de l'agence pour cartographier, unifier, homogénéiser ces systèmes d'information", que l'infogérance avait été réalisée avant la crise. Elle a reconnu qu'il s'était avéré que des systèmes d'information étaient devenus obsolètes, mais qu'ils avaient été modernisés "assez vite". "La crise de la Covid a été un accélérateur énorme et un catalyseur pour pouvoir moderniser ces systèmes", a-t-elle analysé. Elle a indiqué que les crédits budgétaires nécessaires à la modernisation des systèmes d'information de la réserve sanitaire, de l'établissement pharmaceutique et du système de surveillance Sursaud (Surveillance sanitaire des urgences et des décès) avaient été alloués.

La directrice générale par intérim de SPF a qualifié "d'impérieuse nécessité" la capitalisation sur des systèmes de surveillance "réactifs", "opérationnels" et impliquant "tout le monde": "qui doit capter assez précocement des données au plus près des services de réanimation des hôpitaux, et des établissements médicaux sociaux".

Basculement du financement sur l'Ondam: une perte d'information financière pour le Parlement

La Cour des comptes a également examiné le financement de l'agence qui a basculé sur l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) depuis la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 (cf dépêche du 01/10/2019 à 15:27). Elle a constaté que cela avait permis de réviser, à plusieurs reprises, les enveloppes exceptionnelles, sans passer par une loi de finances rectificative.

Mais, elle regrette une "perte d'information financière pour le Parlement" entre le "jaune opérateur" et ce qui figure aujourd'hui à l'annexe 8 du PLFSS comme "le nombre d'emplois, le niveau de trésorerie et la surface du parc immobilier occupé et quelques autres indicateurs qui ont disparu au passage", a observé Véronique Hamayon. La Cour préconise de préciser ces éléments dans l'annexe 8 du PLFSS en 2023.

Elle a détaillé la progression continue des concours publics hors enveloppes exceptionnelles: passés de 159 millions en 2017 à 248 millions en 2021. Elle a estimé que les gains potentiels gains d'efficience liés à la fusion des agences étaient difficiles à évaluer.

Les enveloppes exceptionnelles représentent en cumulé 12,8 milliards d'euros, avec un reste à payer de 2,4 milliards d'euros à mai 2022, essentiellement consacré aux équipements de protection individuelle, puis aux médicaments de réanimation et aux vaccins.

En outre, elle critique "le recours à plusieurs fonds de concours financiers pour financer certaines dépenses de l'Etat". En cumulé, entre 2020 et 2022, 1,8 milliard d'euros d'enveloppes exceptionnelles financées sur fonds de concours. "Nous recommandons de mettre en extinction les fonds de concours destinés au financement d'achats liés à la crise sanitaire et de les financer par des crédits budgétaires."

La Cour déplore également le recours à un prestataire pour l'élaboration du plan de continuation d'activité, un document pourtant "stratégique" et "obligatoire de longue date", a commenté la présidente de la 6e chambre.

Les sénateurs avaient saisi la Cour des comptes de la question du rattachement des cellules d'intervention en région (Cire) aux ARS plutôt qu'à SPF.

Véronique Hamayon a rapporté qu'à ce sujet, les avis des différents directeurs généraux d'ARS consultés divergeaient. La Cour des comptes estime in fine qu'il n'y a pas matière à réorganiser ce fonctionnement.

La représentante de SPF a notamment souligné l'importance de garantir des méthodes scientifiques homogènes sur tout le territoire, en citant en exemple le calcul d'un taux d'incidence.

vib/nc/APMnews