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La thrombectomie mécanique par voie endovasculaire a démontré son efficacité dans le traitement à la phase aiguë des AVC provoqués par l'obstruction d'un gros vaisseau, et dans la plupart des études, ce bénéfice sur l'évolution fonctionnelle des patients a été mis en évidence chez des patients présentant un infarctus de petite taille ou modérée à l'imagerie, rappellent le Pr Martin Bendszus de l'Universitätsklinikum à Heidelberg (Allemagne) et ses collègues dans The Lancet.

Mais trois récents essais cliniques et une méta-analyse, incluant des patients avec un infarctus étendu, suggèrent également un bénéfice de la thrombectomie chez des patients inclus soit après un examen par IRM, soit après volumétrie de la zone centrale de l'infarctus par scanner de perfusion.

Toutes ces études sont menées auprès de patients sélectionnés sur des critères liés à des techniques avancées d'imagerie, ce qui limite la généralisation de leurs résultats. En outre, en pratique clinique, dans le monde, la prise en charge des AVC repose sur l'évaluation visuelle des signes ischémiques précoces d'un scanner sans produit de contraste, associé à un angioscanner afin de déterminer le site de l'occlusion.

Dans cet essai dit TENSION, les chercheurs ont voulu évaluer la thrombectomie sur l'évolution fonctionnelle chez des patients avec un AVC lié à un gros vaisseau pris en charge dans une fenêtre thérapeutique élargie à 12 heures selon des critères reposant uniquement sur évaluation visuelle de l'image par scanner simple ou par IRM, en fonction de l'appareil disponible.

L'étude a été menée dans 40 centres européens et un canadien auprès de 253 patients, avec un AVC dû à l'occlusion d'un gros vaisseau dans la circulation antérieure et une ischémie étendue (score ASPECTS 3 à 5), qui ont été randomisés entre la thrombectomie et un traitement médical seul.

Le scanner a été utilisé chez 82% des patients.

L'étude a été interrompue pour résultats positifs dès l'obtention des résultats de la première analyse intermédiaire, indiquent les chercheurs.

A 90 jours de suivi, l'analyse en intention de traiter indique que la thrombectomie était associée à un décalage dans la distribution des scores de handicap mRS vers une meilleure évolution fonctionnelle, avec un risque relatif rapproché (OR) de 2,6 par rapport au traitement médical.

Au moment de l'analyse intermédiaire sur 222 patients, l'OR était de 3,05 en faveur de la thrombectomie.

La thrombectomie était associée à un OR de 7,2 d'indépendance neurologique (score mRS de 0 à 2 points) à 90 jours et de 2,8 pour un handicap modéré au maximum (score mRS de 3 points au plus).

Le risque de décès à 90 jours était également significativement réduit chez les patients traités par thrombectomie, de 33% par rapport à ceux traités par médicament.

Les données de sécurité indiquent que la thrombectomie était globalement bien tolérée, avec notamment une incidence des hémorragies cérébrales symptomatiques de 5,5%, contre 4,8% dans le groupe contrôle.

Ces résultats, en plus des précédents, confirment que la thrombectomie peut être choisie également à partir d'un scanner simple pour traiter les patients avec un AVC des gros vaisseaux et un infarctus étendu et permet d'obtenir de meilleurs résultats que le traitement médical seul, concluent les chercheurs.

Dans un éditorial associé, Diederik Dippel et Bob Roozenbeek de l'université Erasme à Rotterdam estiment toutefois qu'il est difficile de généraliser ces résultats également, notamment en l'absence de données sur la pénombre ischémique alors que cette mesure aurait pu avoir une influence sur la sélection des patients.

D'autres essais sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Ceux attendus d'autres essais sur la thrombectomie devraient apporter un éclairage, ajoutent-ils, appelant les chercheurs à intégrer leurs données sur des méta-analyses portant sur les données individuelles des patients.

(The Lancet, publication en ligne du 11 octobre et éditorial)

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