Actualités de l'Urgence - APM

Ces résultats ont été publiés jeudi pour coïncider avec leur présentation en session late-breaking du congrès de la European Stroke Organisation (ESO), à Maastricht.

L'efficacité de la thrombectomie dans les AVC par occlusion d'un gros vaisseau a été démontrée dans des essais cliniques ayant largement exclu les lésions ischémiées étendues, soit environ 20% des patients, constatent le Pr Amrou Sarraj des Hôpitaux universitaires de Cleveland et ses collègues.

Plusieurs études ont ensuite été menées, mais avec des critères et des modalités d'imagerie variables pour identifier les patients avec un noyau ischémique étendu, ainsi que des mesures et des tailles d'effet variables de la thrombectomie.

Pour faire le point, les chercheurs ont mené une revue systématique de la littérature puis une méta-analyse des données individuelles des patients avec un noyau ischémique étendu sur la base d'un score ASPECTS de 5 points maximum ou d'un volume d'au moins 50 mL, traités par thrombectomie dans les 24 heures suivant le début de l'AVC.

Un laboratoire central d'imagerie a réévalué les scores ASPECTS et réanalysé le volume du noyau ischémique, puis une méta-analyse avec un modèle à effets aléatoires en deux étapes a été réalisée à partir des données de 1.886 patients.

Le score médian ASPECTS était de 4 points pour les deux groupes de patients et le volume du noyau ischémique de 79,8 mL pour les patients traités par thrombectomie et de 83 mL pour ceux recevant le traitement médical.

Globalement, à trois mois de suivi, la distribution des scores mRS d'évolution fonctionnelle était significativement en faveur de la thrombectomie, avec un score médian de 4 points, vs 5 points dans le groupe contrôle, soit un odds radio (OR) poolé généralisé après ajustement des données de 1,63.

L'analyse par sous-groupe clinique ou radiologique a donné des résultats similaires sauf lorsque le noyau ischémique était de 150 mL ou plus, en raison d'un faible nombre de patients dans les essais. Cependant, la thrombectomie était efficace lorsqu'elle était administrée dans un délai de six heures.

La mortalité était également significativement réduite chez les patients traités par thrombectomie, de 18%.

L'incidence des hémorragies cérébrales symptomatiques était similaire, de 1,1% chez les patients thrombectomisés, vs 1% dans le groupe contrôle.

Globalement, cette méta-analyse est en faveur de l'usage de la thrombectomie dans un délai de 24 heures en cas de noyau ischémique étendu, sauf chez les patients avec un volume supérieur à 150 mL pour lesquels les preuves restent encore limitées, concluent les chercheurs.

À l'avenir, un plus grand nombre de patients victimes devraient être éligibles à la thrombectomie, "ce qui pourrait accroître la charge de travail des centres spécialisés" mais "devrait réduire la charge globale pesant sur le système de santé en diminuant le besoin de réadaptation de longue durée et de soins en Ehpad", analysent, dans un commentaire associé, les Prs Wim van Zwam du Centre médical universitaire de Maastricht et Urs Fischer de l'hôpital universitaire de Berne.

Même si la thrombectomie est associée à une meilleure évolution fonctionnelle à trois mois chez ces patients avec un noyau ischémique étendu, seulement 18% sont indépendants (score mRS de 0-2 points). Il reste donc "un besoin urgent d'adopter d'autres approches […] chez ces patients sévèrement touchés".

(The Lancet, publication en ligne du 7 mai et commentaire associé)

ld/nc/APMnews