Actualités de l'Urgence - APM

Un article "prévoit une évaluation du montant des besoins humains et financiers programmés en santé sur la période" afin que "l'objectif devienne la réponse aux besoins et non plus le montant des dépenses".

La FHF suggère d'harmoniser les calendriers de négociations conventionnelles des professionnels de santé avec le rythme de la programmation pluriannuelle, de redéfinir les paniers de soins de l'assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire (AMC) "afin d'éviter les doublons" et de réorienter l'AMC vers la prévention.

Elle propose de créer un nouveau produit d'épargne, le livret H, "pour flécher l'épargne des Français vers le financement du système de santé".

A court terme, la fédération propose de passer d'une logique de plafonds à une logique de planchers de dépenses dans les lois de programmation des finances publiques (LPFP), de fixer des cibles indicatives annuelles d'enveloppe globale pour les dotations liées aux objectifs de santé publique et aux missions spécifiques et d'établir un indicateur des besoins de santé (tableau de bord) au niveau territorial et national (suivi et pilotage par l'assurance maladie).

Pour améliorer la pertinence, elle préconise d'instaurer des indicateurs permettant de la mesurer et, en cas d'anomalie des pratiques, de moduler proportionnellement les tarifs des professionnels de santé libéraux ou des établissements "en l'absence d'évolution significative des pratiques trois ans après une mise sous objectif", puis de suspendre ou retirer l'autorisation d'activité. Elle propose une évaluation de la pertinence a priori de la réalisation des actes médicaux (justificatif accompagnant la prescription) et non plus seulement a posteriori.

A court terme, il lui semble notamment nécessaire de réévaluer les tarifs des actes médicaux et activités jugés "excessivement rentables", réviser à la baisse l'imagerie conventionnelle et l'échographie pour revaloriser la radiologie interventionnelle, développer des dispositifs de rémunération des parcours par les établissements et les professionnels de santé (mère-enfant, obésité et chirurgie) et réviser les décrets de périnatalité de 1998 (projets de périnatalité territoriaux).

Titre II: dispositions relatives aux objectifs de santé publique et de prévention

Le titre II (neuf articles) "acte le changement de paradigme nécessaire de la politique de santé publique en plaçant la prévention au cœur de la programmation pluriannuelle", explique la FHF.

Un article définit l'espérance de vie en bonne santé et inscrit dans la loi un objectif à cinq puis dix ans. "L'examen de l'atteinte de la cible, les comparaisons internationales, et la déclinaison par régions ouvrira l'examen annuel de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS)", propose-t-elle.

D'autres articles fixent des objectifs pluriannuels en matière de santé publique à partir des projets régionaux de santé (PRS) et en s'inspirant de la démarche de responsabilité populationnelle, ainsi que plusieurs objectifs quantitatifs annuels d'actes caractéristiques de la politique de prévention (nombre de rendez-vous de prévention remboursés, de prescriptions d'activité physique adaptée, de vaccinations…) et des objectifs spécifiques en matière de lutte contre les erreurs médicamenteuses.

La FHF prône le remplacement des contrats locaux de santé par des "contrats d'engagement territorial de santé" à l'accessibilité et la continuité des soins entre agence régionale de santé (ARS), caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et acteurs du soin. Ils regrouperaient des objectifs quantitatifs pluriannuels de santé publique (taux de vaccination, baisse du nombre de patients en ALD [affection de longue durée] sans médecin traitant et de fumeurs réguliers, de l'incidence du diabète, de l'obésité, de l'insuffisance cardiaque et de leurs complications), avec des moyens en cas d'atteinte des objectifs.

Elle propose une "taxe pollueur-payeur à destination des producteurs de cigarettes, de certains industriels, de l'agro-alimentaire ou alcooliers au prorata de l'utilisation d'ingrédients nocifs pour la santé".

Elle suggère de rendre obligatoire le dispositif Nutriscore et d'expérimenter le remboursement de certains actes à visée préventive (éducation thérapeutique, activité physique adaptée, consultations diététiques).

Enfin, l'idée d'un dispositif dit "bonus prévention" est avancée (exonération du ticket modérateur en cas de réalisation d'actes de prévention et/ou de "bonus temps" pour les réaliser).

A court terme, la FHF propose notamment de renforcer le volet prévention dans les formations des professionnels de santé, de "créer le réflexe prévention" par des campagnes de communication et de développer des directions dévolues à la prévention dans toutes les strates (ministère, ARS, établissements, groupements hospitaliers de territoire -GHT-…).

Titre III: recherche, innovation et investissement

Le titre III (sept articles) "détaille une stratégie pluriannuelle d'investissements destinés à sanctuariser et valoriser" la recherche et l'innovation, décrit la fédération.

Elle propose d'inscrire dans la loi le principe d'un pilotage stratégique et d'une sanctuarisation pluriannuelle du financement de la recherche et de l'innovation en santé dans l'Ondam sur la période de programmation quinquennale et que l'Etat adopte une programmation quinquennale de l'intelligence artificielle en santé intégrant l'ensemble des acteurs.

Un autre article vise à créer un "label innovation" pour valoriser les solutions "ayant un réel impact en termes d'amélioration du parcours de soins et d'efficience médico-économique".

Sur les essais cliniques, un article propose d'assouplir le cadre législatif afin de simplifier les procédures administratives et un autre de mettre en place, dans chaque territoire de santé, un guichet unique de l'innovation en santé, accessible aux acteurs publics ou privés, afin de "faciliter les échanges entre les structures de soins, les entreprises innovantes, les chercheurs et les porteurs de projets" et d'accélérer le déploiement des innovations utiles.

A court terme, la FHF appelle notamment à créer un "indicateur permettant d'identifier et mesurer l'innovation en santé avant et après son déploiement, et de valider son impact au sein des services, établissements et territoires". Elle juge aussi nécessaire de "structurer la politique de recherche en santé, du niveau national jusqu'au niveau établissement, mais également au niveau régional et territorial".

Titre IV: dispositions relatives aux ressources humaines en santé et à l'accès aux soins

Le titre IV (17 articles) vise à "prendre en compte le défi de l'accès aux soins et de la croissance exponentielle des besoins de santé de la population sur le long terme tout en repensant la politique de ressources humaines en santé et en renforçant la reconnaissance et l'attractivité des métiers du soin, à tous les échelons".

La FHF propose de "synchroniser dans la loi la définition des objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former avec les lois de programmation en santé". Ces objectifs sont établis à partir des besoins prévisionnels de prise en charge, des évolutions techniques et organisationnelles et des "exigences de souveraineté sanitaire de la nation".

Elle suggère de créer une "cartographie nationale prospective des métiers du soin dits sensibles" (émergents, en mutation profonde, dont les effectifs évoluent de manière significative et qui disparaissent) ainsi qu'"un tableau de bord exhaustif des métiers médicaux et paramédicaux en tension", à partir des remontées territoriales et sur la base d'indicateurs démographiques et épidémiologiques.

La FHF a rédigé un article actant le principe d'une participation obligatoire à la permanence des soins (PDS) pour les médecins nouvellement diplômés et l'inscription systématique des acteurs et professionnels de santé dans un schéma territorial de PDS, placé sous l'égide des ARS. Elle propose aussi une "modulation des tarifs des actes médicaux" selon la participation à la PDS et la prise en charge de populations spécifiques.

Elle souhaite par ailleurs que l'Etat garantisse le développement de l'offre de stages dans les zones périphériques et celles identifiées comme sous-dotées, dans le cadre des formations médicales et paramédicales, et que "l'orientation des étudiants en médecine vers les différentes spécialités est prioritairement fondée sur les besoins prévisionnels de santé, tels qu'évalués et actualisés par l'Etat" (incitation ou modulation des choix ou régulation).

Elle propose l'extension de l'accès direct aux professions paramédicales dans le cadre de coordinations pluriprofessionnelles territoriales, une évolution globale des dispositifs permettant l'exercice mixte, l'extension du périmètre des hôpitaux de proximité et un dispositif de "valorisation de l'exercice territorial à titre collectif".

A court terme, la FHF juge notamment nécessaire de travailler au rééquilibrage de l'installation des professionnels de santé dans les territoires, de mener une grande campagne de communication pour valoriser les métiers de la santé et de lancer un plan d'attractivité sur cinq ans pour les postes d'enseignants en formation initiale médicale et des tuteurs de stage.

Elle évoque aussi un déploiement accéléré des infirmiers en pratique avancée (IPA) et l'extension de cette notion à d'autres professions paramédicales (aides-soignants en ville pour "libérer massivement" du temps infirmier).

Titre V: dispositions relatives à la gouvernance et au pilotage national et territorial de la programmation pluriannuelle en santé

Dans le titre V (huit articles), la FHF préconise que la stratégie nationale de santé (SNS) devienne "l'outil principal de la programmation et du pilotage pluriannuels", soit révisée tous les cinq ans et soit "plus opérationnelle" (moyens juridiques, humains et financiers).

Un article vise à "développer massivement le principe de responsabilité populationnelle dans tous les territoires", particulièrement dans le suivi des pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque), les pathologies psychiatriques et des enjeux liés à la perte d'autonomie, avec des objectifs territoriaux sur cinq ans.

La FHF plaide pour la création d'une "conférence nationale de la programmation en santé, espace de discussion pluriannuel entre le ministère, ses administrations, la Cnam [Caisse nationale de l'assurance maladie], les représentants de la ville, de l'hôpital et des usagers". Elle se réunira annuellement et abordera des sujets sur les orientations tarifaires, les priorités de santé publique, les objectifs de pertinence des soins et des coûts.

Elle propose aussi de mettre en place une "plateforme nationale répertoriant les besoins de santé quantifiés des territoires", alimentée par les ARS, et de valoriser financièrement la structuration et la coordination territoriale entre les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux.

Parmi les autres mesures figure l'inscription dans la loi du "principe d'une stratégie nationale pluriannuelle de la pertinence des soins, visant à recenser et rationaliser les actes inutiles ou redondants", pilotée par le ministère de la santé et avec des actions ciblées (bon usage des produits de santé).

A court terme, il lui semble important d'intensifier le recours aux outils d'exercice coordonné existants sur les territoires, de créer un bureau chargé de la pertinence des soins au sein du ministère de la santé et de réformer l'articulation et le pilotage des outils médico-économiques entre le ministère et la Cnam.

(FHF, "Vers une loi de programmation en santé", mai 2025)

cb/nc/APMnews