Actualités de l'Urgence - APM

MONTVAL-SUR-LOIR (Sarthe), 17 octobre 2022 (APMnews) - Le centre hospitalier (CH) de Château-du-Loir à Montval-sur-Loir prépare l'ouverture d'un centre de soins immédiats pour répondre à ses difficultés d'accueil aux urgences, a indiqué à APMnews jeudi sa directrice déléguée, Ghislaine Marcault, interrogée sur le constat d'établissement "au positionnement inadapté sur son territoire" établi par la chambre régionale des comptes (CRC) Pays de la Loire dans un rapport publié la semaine dernière.

La CRC Pays de la Loire a procédé à l'examen de la gestion du CH de Château-du-Loir à compter de l'exercice 2016 jusqu'en 2020. L'établissement compte 359 lits et places dont 20 lits de soins de suite et réadaptation (SSR), 20 lits de médecine et 5 de soins palliatifs, 30 lits d'unité de soins longue durée (USLD), 30 d'hospitalisation à domicile (HAD), 56 places de service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et 185 d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Elle a estimé que cet établissement labellisé hôpital de proximité situé dans un bassin de population "assez étroit" (35.000 habitants), en zone rurale, avait un "positionnement inadapté sur son territoire".

"Depuis 2020, le service des urgences a été régulièrement fermé, faute de médecins en nombre suffisant, ce que la Sarthe subit dans son ensemble", note la chambre. Elle salue l'engagement de la direction à ne pas renouveler des contrats aux rémunérations dérogeant sensiblement à la réglementation tout en reconnaissant que cela a fragilisé le fonctionnement.

"Cette situation révèle de fait, d'une part, l'attractivité insuffisante d'un établissement de santé implanté en zone rurale, assez éloigné des grands centres urbains et d'autre part, les difficultés rencontrées par les directions successives pour garantir la permanence des soins inhérente à un service d'urgence", estime la chambre.

"Cette crise, à laquelle s'ajoute la pandémie Covid-19, souligne l'enjeu de pérenniser une structure de soins de proximité mais en questionne tout autant les conditions. La mise en place d'une nouvelle organisation est attendue, pour répondre aux sollicitations de soins 'urgents', relevant en réalité, dans une très large part, de soins non programmés."

La chambre pointe "la part importante des entrées en provenance des urgences à l'opposé des entrées directes, l'absence d'hôpital de jour ou encore le développement très progressif de l'activité d'hospitalisation à domicile [HAD]". Elle note toutefois que le projet d'établissement, adopté au premier semestre 2021, ambitionne "pertinemment" de corriger ce positionnement inadapté.

"Il n'y a pas de très grosse surprise dans les conclusions de ce rapport. Nous avons fait ces constats en 2019 et une nouvelle dynamique a été installée depuis", a déclaré Ghislaine Marcault. La directrice déléguée est arrivée en mai 2019.

"Nous sommes maintenant dans une dynamique de projets avec un renforcement volontariste des coopérations qui s'est incarné par la mise en place d'une direction commune avec le CH du Mans en septembre 2019 et une adhésion au GHT [groupement hospitalier de territoire]", a-t-elle défendu.

Pour répondre au label d'hôpital de proximité, "nous avons tissé des liens depuis 2020 avec la médecine de ville et les établissements médico-sociaux d'immédiate proximité" en passant des conventions, notamment pour faciliter les entrées directes des patients en médecine sans passer par les urgences et en travaillant sur la sortie du patient. Elle a cité des projets communs comme la dénutrition de la personne âgée. Le dispositif de l'infirmière de nuit pour les Ehpad a été mis en place en mai 2021 (le personnel d'Ehpad peut appeler une infirmière de nuit du CH de Château-du-Loir quand il est en difficulté).

Sur les difficultés du service d'urgence, "nous devons y faire face comme d'autres et nous en avons fait une opportunité en expérimentant les premiers l'équipe paramédicale de médecine d'urgence (EPMU) qui fonctionne bien et permet des prises en charge pour des urgences vitales. Elle est saluée par la population" et son évaluation montre son intérêt, a-t-elle rappelé (cf dépêche du 08/06/2022 à 19:28). Cela valorise aussi les équipes du CH qui s'y sont engagées.

De plus, "nous travaillons à transformer à titre expérimental les urgences en un centre de soins immédiats", a-t-elle annoncé.

"L'objectif est d'améliorer la qualité, la sécurité et la lisibilité. Actuellement, les urgences subissent des fermetures temporaires de l'ordre de 15 jours par mois. Ce n'est pas lisible pour la population et pas qualitatif puisque cela fonctionne avec des médecins intérimaires", a-t-elle développé.

Cette semaine, par exemple, le service est fermé de lundi 8h30 à mardi 8h30, de mardi 20h30 à mercredi 8h30, de jeudi 8h30 à vendredi 8h30 puis de samedi 8h30 à dimanche 8h30, selon un relevé transmis par l'établissement.

Les nuits où le service est ouvert, il y a moins d'un passage par nuit après 20h30, a indiqué la directrice déléguée. Le nombre de passages aux urgences a baissé à 4.334 passages en 2021 (-24% par rapport à 2020) du fait des fermetures temporaires récurrentes. Il dépassait 9.000 en 2015.

L'idée est d'ouvrir un service de soins non programmés 12 heures par jour (de 8h30 à 20h30) avec des médecins titulaires et de réguler toutes les nuits et les week-ends par le 15 ou le 116.117, "plutôt que d'avoir un planning à trous". "Nous allons commencer à 5 jours sur 7 car nous n'avons pas encore l'effectif suffisant, puis nous passerons à 7 jours sur 7", a-t-elle détaillé.

Plusieurs médecins qui interviennent déjà comme intérimaires ont manifesté leur intérêt pour être titularisés. "On dispose de 1,5 ETP [équivalents temps plein]", a-t-elle indiqué. Pour passer à 7 jours, il en faudrait 2,2 à 2,4. "En le mettant en place et en le faisant connaître, on espère susciter des vocations", a-t-elle noté.

Ce service de soins immédiats devrait "démarrer mi-novembre", a-t-elle précisé.

Des travaux en cours pour corriger la vétusté des locaux

La CRC relève aussi "plusieurs points de faiblesse" sur l'Ehpad, dont l'absence de projet de vie personnalisé à l'attention des résidents, et elle souligne "la vétusté et le caractère inadapté d'une partie des locaux dédiés aux activités de soins et médico-sociales, nonobstant des rénovations partielles et subventionnées".

"Le rapport déplore à juste titre la vétusté des locaux qui ne répondent plus aux attentes des patients et des familles. Nous avons engagé des travaux sur le SSR [soins de suite et de réadaptation]. Ils vont se terminer début 2023 pour cette première phase qui a commencé en juin. Il s'agit de revoir les organes sécurité du service de SSR, de rafraîchir les circulations, une réfection des sols, peintures et éclairages pour environ 350.000 € financés par l'ARS", a indiqué Ghislaine Marcault.

La deuxième phase des travaux du SSR va permettre d'augmenter les capacités de 20 à 25 lits et d'en profiter pour proposer une majorité de chambres à un lit et de refaire le plateau technique. Actuellement, les chambres sont majoritairement doubles et de petite taille (15 m²).

Plus globalement, le CH travaille sur une rénovation de la partie sanitaire et de la partie médico-sociale. Les études de faisabilité sont lancées pour le sanitaire et vont l'être pour le médico-social. L'hôpital souhaite s'inscrire dans le volet investissement du Ségur de la santé.

Pour le sanitaire, il est envisagé de rendre le CH plus lisible et d'améliorer le parcours patient en créant une entrée et des flux logistiques et visiteurs qui ne se croisent pas. La capacité en box de consultation doit augmenter. Le projet prévoit de libérer de toute activité un bâtiment très énergivore où sont l'administration, l'HAD et le service de soins infirmiers à domicile (Ssiad). Le budget avoisinera les 10 M€.

Pour l'Ehpad, le projet vise une amélioration des prestations (des chambres avec une douche) et le développement d'un Ehpad à domicile de type Divadom. Des groupes de travail ont été constitués pour plancher sur le projet de vie personnalisé.

Concernant "les retards importants dans ses pratiques de gestion" notés par la CRC, le CH "a réalisé pas mal de rattrapages depuis deux ans pour améliorer le pilotage de l'activité et la gestion. Nous sommes maintenant en correspondance totale aux recommandations de la chambre avec des tableaux de bord pour l'activité, les financements et les ressources humaines". "Nous avons aussi contractualisé avec les syndicats sur la réduction de l'emploi précaire et mis en place un groupe de travail pour revoir le guide de gestion du temps de travail qui date de 2016", a-t-elle poursuivi.

S'agissant de la gouvernance, l'hôpital est structuré en pôles d'activité depuis juin. Sur les coopérations en proximité, un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) a été fait pour les développer. Avec le CH de Lude, qui est aussi dans la direction commune, des travaux débutent prochainement pour préparer une pharmacie à usage intérieur (PUI) mutualisée installée au CH de Château-du-Loir.

"Nous avons 19 consultations de spécialités représentées et nous nous employons à maintenir la venue des praticiens", a-t-elle cité.

À propos du système d'information qualifié de "fragile à plusieurs endroits appelant des corrections sans délai" par la chambre, "nous avons travaillé la question du RGPD [règlement général de protection des données] dès 2022 avec un référent du Mans. Nous avons maintenant un référent sur site. Un état des lieux a été fait avec un plan d'action pour 2023".

"Une situation financière fragile appelant des efforts renouvelés", selon la CRC

"Au terme de l'exercice 2020, le résultat comptable consolidé demeure légèrement excédentaire et fragile. La capacité d'autofinancement assez faible, limite continûment la politique d'investissement", indique la CRC.

En 2021, l'établissement était quasiment à l'équilibre (un déficit de 8.000 euros sur des recettes de 28 M€) grâce aux aides puisque l'activité a diminué par rapport à 2019, mais l'HAD a progressé.

"En 2022, la dynamique a repris dans tous les secteurs", a assuré la directrice déléguée. Avec la labellisation hôpital de proximité, "nous nous engageons pour devenir une plateforme entre la ville, les établissements médico-sociaux et les autres établissements pour jouer notre rôle d'orientation et dans la prise en charge" des patients du territoire.

Rapport CRC Pays de la Loire sur le CH de Château-du-Loir

sl/ab/APMnews