Actualités de l'Urgence - APM

En application du contrat du pôle médecine/urgences sur les exercices 2023 à 2026, "le centre hospitalier a récemment engagé une vaste réflexion portant sur le fonctionnement du service des urgences et, plus généralement, la gestion des soins non programmés au sein de l'établissement", indique la CRC dans un rapport établi à la suite d'un contrôle portant uniquement sur l'accueil et le traitement des urgences au CH du Puy-en-Velay.

"Cette action, conduite à compter du dernier trimestre 2023 et devant se poursuivre durant l'année 2024, s'articule autour de sept thématiques", souligne-t-elle.

Prenant appui, d'un point de vue opérationnel, sur un comité de pilotage et plusieurs groupes de travail, "elle entend aborder des aspects d'organisation interne à l'hôpital (en matière, par exemple, d'optimisation des organisations médicales et paramédicales des urgences, d'amélioration des délais de réalisation et de rendu des examens complémentaires en biologie et en imagerie). Elle doit également s'étendre aux modalités de coopération avec les partenaires extérieurs à l'établissement dans le but, tout particulièrement, de favoriser les liens avec les centres hospitaliers universitaires [CHU] ou les partenariats avec les acteurs de la permanence des soins".

A la suite de son contrôle, la CRC constate que le service d'urgences du CH Emile-Roux (586 lits et places en 2022, dont 439 lits et places en médecine, chirurgie et obstétrique) "ne parvient plus à assurer l'accueil permanent de tous les publics".

Elle précise qu'il a enregistré quelque 40.000 passages par an en 2022 et connu une progression de 5% entre 2018 et 2022.

A l'instar des établissements de la région, ses urgences "traitent d'une majorité de cas dit peu graves (70% de cas cotés CCMU 1 et CCMU 2)". Mais "cette activité se distingue cependant par une proportion de patients âgés accueillis ainsi qu'un taux d'hospitalisation après passage aux urgences nettement plus important que dans les établissements de sa catégorie", décrit-elle.

Elle précise que près d'un passage sur quatre dans la structure des urgences se poursuit par une hospitalisation (27% des passages en 2022), soit au sein même du service des urgences, soit dans une autre unité d'hospitalisation, comme celles de pédiatrie, d'obstétrique, de cardiologie et de médecine polyvalente (majorité des orientations en 2022).

"Ces hospitalisations s'effectuent principalement dans une unité médicale de l'hôpital du Puy-en-Velay, les transferts à destination d'autres établissements de santé ayant concerné moins de 2% des passages en 2022", ajoute la CRC.

Elle remarque que "le parcours du patient aux urgences s'articule autour de filières de prises en charge diversifiées et d'une organisation souple de travail, autorisant les transferts de personnels entre secteurs, en fonction de l'activité du service".

Constatant que le nombre moyen de patients présents par heure au sein du service ainsi que la durée des passages se situent dans la médiane des établissements de même catégorie, elle estime que cela "atteste de la préservation d'une certaine fluidité des prises en charge alors même que la proportion de patientèle âgée est importante".

Si cette fluidité tient au nombre de lits de soins médicaux de réadaptation (SMR) "satisfaisant", elle tient aussi "à une culture forte de prise en charge de la patientèle non programmée au sein de l'hôpital, qui se matérialise concrètement par le partage de la surveillance médicale des patients des urgences, en attente d'hospitalisation, entre les médecins urgentistes et ceux des étages".

"L'hôpital gagnerait cependant à davantage outiller et anticiper sa gestion des lits pour mieux gérer les périodes de fortes activités", estime la chambre qui précise qu'un projet de cellule d'ordonnancement est "en cours d'élaboration".

"L'accès des patients des urgences au service d'imagerie doit également être protocolisé et le suivi des délais de retours des examens doit être organisé", poursuit-elle.

Enfin, "le suivi qualité, encore immature, au sein de l'établissement, doit être renforcé par la mise en place d'actions de formation ou encore d'un comité de retour d'expérience propre au service des urgences".

Prendre appui sur le SAS

Outre "un travail sur l'organisation des filières de soins non programmés, permettant l'hospitalisation directe des patients dans les services, en vue de prévenir des passages injustifiés par les urgences avant hospitalisation dans les services d'aval", la chambre appelle également le CH à renforcer les coopérations avec la ville, comme il prévoit donc de le faire dans le cadre de sa réflexion stratégique.

"Cette optimisation des parcours a vocation à prendre appui sur le service d'accès aux soins (SAS), en cours de structuration, et la cellule d'ordonnancement des lits", ce afin de "remplir deux missions principales: une fonction classique de gestion des lits, et une fonction de gestion des flux de patients intégrant l'organisation de filières d'hospitalisation directe", explique-t-elle.

Elle observe aussi que des expérimentations vont dans le bon sens, comme l'expérimentation "psy 15" qui a consisté à mettre en place, entre le CHU de Saint-Etienne (Samu 42), le CH du Puy-en-Velay, et le centre hospitalier Sainte-Marie du Puy-en-Velay, un dispositif de prévention des passages aux urgences des patients atteints de troubles psychiatriques. "Fonctionnant en journée du lundi au vendredi, de 9h à 17h, ce dispositif offrira à terme une filière supplémentaire venant compléter le champ d'intervention du futur SAS 43."

"De la même façon, l'hôpital a organisé, en coopération avec la communauté professionnelle territoriale de santé [CPTS] du Sud-Velay, une filière spécifique d'adressage pour les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)", souligne la CRC qui juge que la "montée en puissance" des CPTS constitue un facteur "favorable".

Des mesures spécifiques en faveur des personnes âgées

La chambre met aussi l'accent sur les personnes âgées, soulignant que les chiffres d'activité de 2022 du service de court séjour gériatrique sont "révélateurs d'une action préventive insuffisante de l'établissement en la matière, avec 62,5% des patients hospitalisés au sein du service en provenance des urgences".

Elle note que le CH n'a pas mis en place d'organisation de type "hotline gériatrique" pour faciliter les entrées directes auprès de l'unité de court séjour gériatrique, ou pour délivrer des avis médicaux.

"Si l'établissement dispose d'une équipe mobile de gériatrie, cette dernière n'intervient pas au domicile des patients ou en Ehpad, ce qui en limite la portée pour prévenir les passages par les urgences. Le renfort de cette équipe mobile, en sorte de lui permettre d'intervenir à l'extérieur, pourrait constituer une réelle avancée pour une meilleure prise en charge des patients âgés", préconise-t-elle.

Une situation "critique" concernant les RH médicales

La chambre considère par ailleurs que les moyens mis à disposition du service des urgences sont "satisfaisants", s'agissant tant des locaux que des moyens financiers dégagés par le service.

"Toutefois, si la gestion du personnel non médical est globalement satisfaisante, elle est nettement plus critique pour les ressources humaines médicales", observe-t-elle.

"Dans ces circonstances, l'hôpital s'est vu contraint d'organiser un accès régulé la nuit pour ses urgences pour maintenir ses deux lignes de Smur", rappelle-t-elle tout en indiquant que "plusieurs effets positifs" liés à la mise en place de ce système de filtrage ont été enregistrés, comme un meilleur ciblage des situations relevant des urgences hospitalières ou la baisse de l'activité du service (environ 1.000 passages de moins de mai à août 2023 par rapport à la même période de 2019).

Rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur "l'accueil et le traitement des urgences" au CH du Puy-en-Velay

san/ab/APMnews