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Grâce à ce traitement "à la croisée de la robotique, de l'imagerie et de la neurochirurgie", l'établissement affirme, dans un communiqué diffusé la semaine dernière, qu'une "première mondiale" a été réalisée, ouvrant "de nouvelles perspectives pour la prise en charge des douleurs chroniques diffuses pharmacorésistantes".

La cingulotomie est une chirurgie ancienne utilisée notamment dans le traitement de certains syndromes douloureux. Il s'agit de détruire le cingulum antérieur, une zone du cortex impliquée dans le traitement de la douleur après sa réception par le cerveau: "Le patient ressent la douleur, mais cela ne le dérange plus; nous diminuons également l'anticipation négative", explique le Pr Michel Lefranc à APMnews.

Mais cette technique est peu utilisée car elle est considérée comme risquée. La procédure elle-même peut provoquer un saignement dans le cerveau, qui pourrait entraîner un déficit neurologique. Il faut également s'assurer de ne pas atteindre d'autres structures, ce qui pourrait entraîner des risques, cognitifs en particulier, poursuit-il.

"C'est la première fois au monde qu'une cingulotomie bilatérale est décrite à la fois sous assistance robotique et LITT."

La LITT permet de sécuriser l'ablation de la zone cible grâce à une surveillance en temps réel par IRM. Elle est déjà utilisée dans d'autres indications, comme dans l'épilepsie, les mouvements anormaux, la neuro-oncologie. Des chercheurs américains ont rapporté deux cas de cingulotomie par LITT, confirme le Pr Lefranc, précisant qu'il s'agissait d'une intervention unilatérale pour le premier cas et bilatérale mais en deux temps pour le second.

Du côté de la robotique, elle a été utilisée pour des indications stéréotaxiques, comme l'épilepsie et la maladie de Parkinson.

L'intervention est planifiée en créant un jumeau numérique du patient, sur la base de données imageries et/ou ciblage statistique, la robotique permet ensuite d'exécuter fidèlement ce qui a été prévu, à l'endroit précis, avec mise en place de cadres de stéréotaxie, et l'ablation par LITT est sécurisée par le contrôle du geste sous IRM en temps réel. "Cette association d'innovations permet de proposer le geste en un seul temps, en toute sécurité", se félicite le neurochirurgien.

Réduire la durée du séjour hospitalier

Dans son communiqué, le CHU Amiens-Picardie annonce être "aujourd'hui le seul établissement à proposer cette approche innovante" pour offrir "une réduction significative du risque opératoire, un séjour hospitalier court, un retour rapide au domicile et surtout, un gain majeur en qualité de vie pour les patients", notamment grâce à "l'engagement coordonné" des équipes et de l'ensemble des professionnels impliqués dans le parcours patient.

Un seul patient a été traité et, pour cette première, le Pr Lefranc ne dispose pas de données chiffrées. Mais l'intérêt de la LITT et de la robotique réside dans "la sécurité, la reproductibilité et la simplification des parcours de soins" qu'elles permettent, sur la base des résultats obtenus dans d'autres domaines, notamment l'épilepsie, fait-il valoir.

Dans un avis daté de 2003, la Haute autorité de santé (HAS) estimait que le système de thermo-ablation laser guidée par IRM de Medtronic (Visualase*) présentait une amélioration importante du service attendu par rapport à la chirurgie de résection par craniotomie dans l'épilepsie focale lésionnelle pharmacorésistante. Tout en reconnaissant "le potentiel technologique de ce dispositif en termes de sécurité", elle a toutefois pointé les limites des données disponibles relatives à son efficacité, note-t-on.

Plusieurs études montrent par ailleurs que la durée d'hospitalisation de patients traités par LITT dans le traitement de l'épilepsie est plus courte.

Au CHU, le robot chirurgical est utilisé depuis 2011, initialement dans le traitement des mouvements anormaux, puis dans les pathologies du rachis, et la LITT l'est depuis 2019 pour la destruction de cible dans le cerveau à visée fonctionnelle (cf dépêche du 17/09/2019 à 18:25), rappelle le Pr Lefranc.

La cingulotomie par LITT sous assistance robotique s'adresse à "des situations spécifiques où la douleur est diffuse et inaccessible à d'autres interventions" et où les traitements habituels sont inefficaces ou insuffisants, poursuit-il.

Il s'agit de douleurs par excès de nociception, qui peuvent être d'origine cancéreuse ou avoir d'autres causes, ou par dysfonctionnement du message neurologique, comme dans les douleurs neuropathiques. "C'est la résistance aux médicaments et le caractère diffus de la douleur, atteignant les quatre membres et l'axe, qui motivent l'indication."

Le nombre de patients qui pourraient bénéficier de cette approche est difficile à estimer, ajoute le neurochirurgien, donnant une fourchette entre 50 et 100 par an. "La capacité des centres à s'équiper pour proposer ces thérapies à proximité du domicile des patients fragiles constituera également une limite à la diffusion de cette technique", fait-il par ailleurs observer.

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