Actualités de l'Urgence - APM

Il s'exprimait dans le cadre du "Printemps de l'évaluation" de l'Assemblée nationale, au sein de la commission des affaires sociales, qui auditionnait également le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Thomas Fatôme, la directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Katia Julienne, la directrice du budget, Amélie Verdier, le directeur général de l'Urssaf, Yann-Gaël Amghar, la rapporteure générale du conseil stratégie de l'innovation en santé au secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, Natacha Lemaire, et le directeur général adjoint de la santé (DGS), Maurice-Pierre Planel.

Le DSS était interrogé lors d'une audition relative à l'offre de soins mercredi, précédée mardi par une audition relative aux recettes de la sécurité sociale.

Interrogé par le rapporteur général, Thomas Mesnier (LREM, Charente), quant au risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) 2021 provoqué par la 3e vague épidémique de Covid-19 signalé en avril par le comité d'alerte (cf dépêche du 16/04/2021 à 10:49), Franck Von Lennep a confirmé que la provision votée en LFSS de 4,8 Md€ (cf dépêche du 21/10/2020 à 18:11) serait dépassée du fait de cette 3e vague, rappelant qu'une telle éventualité était connue dès l'examen du projet de loi (PLFSS).

L'hypothèse de 9 Md€ sera celle transmise au comité d'alerte, qui devrait probablement la retenir dans son avis de juin prochain, estime-t-il. Il rappelle toutefois que l'incertitude règne globalement sur les surcoûts liés à la crise sanitaire, et que cette incertitude n'a jamais été un mystère, la meilleure preuve étant selon lui la neutralisation de la procédure de redressement en cas d'alerte sur le dépassement des dépenses d'assurance maladie pour 2021 (cf dépêche du 26/10/2020 à 13:20).

Mardi soir, il expliquait qu'il était trop tôt pour connaître l'effet cumulé de recettes d'assurance maladie probablement supérieures aux prévisions en 2021 (comme en 2020) associées à des dépenses probablement aussi plus hautes que prévues.

Yann-Gaël Amghar a ajouté par la suite que l'assiette des cotisations avait beaucoup mieux résisté aux 2e et 3e vagues qu'à la première, se montrant ainsi "optimiste" quant aux recettes 2021.

En 2020, la sécurité sociale a enregistré un déficit de 38,7 Md€, "pire déficit de son histoire", dû notamment à une perte de recettes de 30 Md€, a rappelé Franck Von Lennep, et ce malgré un résultat amélioré de 10 Md€ par rapport aux prévisions initiales des conséquences de la crise sanitaire.

Interrogé sur la sous-exécution des organismes complémentaires liée à la crise sanitaire, initialement estimée à 2 Md€ et ayant entraîné une contribution exceptionnelle de leur part d'1,5 Md€ répartie entre 2020 (1 Md€) et 2021 (500 millions d'euros -M€) (cf dépêche du 21/10/2020 à 18:25), Franck Von Lennep a estimé que cette sous-exécution devrait plutôt atteindre 2,5 Md€, bien que les comptes de ces organismes ne seront pas connus avant l'été 2021. La situation ne légitime donc pas de hausse des cotisations de leur part, et aucune n'a été annoncée à sa connaissance, a-t-il ajouté.

La DGOS fait le point sur ses chantiers actuels, dont le financement hospitalier

Katia Julienne a part ailleurs fait un point sur l'avancée des chantiers relatifs au financement des établissements de santé. Si l'application des réformes relatives à la psychiatrie et aux soins de suite et de réadaptation (SSR) est reportée à 2022 pour préserver les agences régionales de santé (ARS) et établissements sollicités par la crise sanitaire, les décrets d'application seront bien publiés en 2021.

Concernant le financement des urgences, la 2nde circulaire budgétaire devrait comprendre un "complément", la réforme étant échelonnée dans l'année.

Le financement à la qualité (Ifaq) a vu ses travaux se poursuivre au plan national mais là encore, l'application est décalée à 2022. Ils portent sur l'extension de l'Ifaq à la santé mentale, à la création de nouveaux indicateurs et à la facilitation de leur recueil, qu'ils soient "transversaux" ou "corrélés à une catégorie d'activité spécifique".

Le décret relatif aux groupements hospitaliers de territoires (GHT), en application de l'ordonnance publiée début mai, devrait être lui-même publié "très prochainement", a-t-elle assuré.

La dernière ordonnance non publiée parmi celles votées en 2019 dans la loi d'organisation et de transformation du système de santé (OTSS), qui concerne la recertification des professionnels de santé, devrait être finalisée dans le courant de la semaine à l'issue de la concertation avec les professionnels concernés, a-t-elle ajouté.

Concernant les hôpitaux de proximité, la mission de la DGOS dans les mois à venir consistera à veiller à la bonne application de leurs modalités de gouvernance.

Les travaux relatifs aux forfaits pour pathologies chroniques, suspendus par la crise sanitaire, ont repris concernant les insuffisances rénales chroniques, mais non pour le diabète. La DGOS travaillera en 2022 à la construction d'indicateurs de résultats et de qualité, pour une mise en oeuvre entre 2022 et 2023.

Maurice-Pierre Planel a par ailleurs mentionné que les travaux relatifs au financement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) dans leurs nouvelles missions de préparation des crises sanitaires potentielles et de gestion de ces dernières étaient suspendus du fait des dernières élections professionnelles, mais devraient redémarrer durant l'été.

Franck Von Lennep a quant à lui évoqué le décret relatif à l'accès anticipé aux produits de santé, actuellement au Conseil d'Etat. Maurice Pierre-Planel a ajouté qu'une expérimentation, impliquant une douzaine de comités de protection des personnes (CPP) pour remplir directement en anglais les instructions relatives aux essais cliniques au niveau européen, était menée afin de gagner du temps dans l'instruction des dossiers.

Innovations organisationnelles: "900 projets"

Concernant les innovations organisationnelles relevant de l'article 51 de la LFSS 2018, Natacha Lemaire a évoqué près de 900 projets en cours fin 2020, et près de 90 autorisés, sur un nombre de thématiques "considérables" allant de l'obésité aux cancers, à la santé mentale, la santé sexuelle, ou encore le neurodéveloppement, selon des modalités de financement diverses mais avec une prédominance pour les financements à l'épisode de soins.

Le dispositif permet à des expérimentations financées par le fonds d'intervention régional (FIR) d'être pérennisées, constate-t-elle. Beaucoup de projets impliquent de la télémédecine voire de la télésurveillance. La crise sanitaire a ralenti les durées d'instruction car elle a mobilisé les porteurs et espacé les échanges entre ces derniers et l'administration, et a stoppé des projets déjà lancés.

L'année 2020, qui devait être une année de montée en charge, a donc vu cette dernière perturbée. Pour autant, les projets développant des prises en charge à distance ont été "boostés" en 2020, alors que d'autres sont nés de la crise sanitaire, tels celui de microstructures de prise en charge post-Covid psychologique et somatique.

Natacha Lemaire estime que les durées d'instruction longues des dossiers sont dues à l'implication de l'Etat, de l'assurance maladie et des acteurs régionaux sur les dossiers. C'est selon elle la contrepartie pour assurer ensuite leur connaissance des expérimentations et faciliter leurs potentielles généralisations, notamment concernant leur financement, au sujet duquel elle évoque un "effet de courbe d'apprentissage", y compris pour l'administration, forcée de construire celui-ci avec les parties prenantes.

Des réformes dont les effets sont difficiles à lire du fait de la crise sanitaire

Thomas Fatôme a évoqué à propos du "100% santé" un taux de 55% de recours aux paniers de soins proposés par la réforme dans le dentaire, et de 40% pour les audioprothèses. "Une vraie percée significative" nuancée par des résultats en optique plus limités.

L'effet de la réforme est toutefois difficile à interpréter compte tenu de la particularité de l'année 2020, au cours de laquelle les honoraires des dentistes ont par exemple baissé de 7%, et le remboursement de ces honoraires par l'assurance maladie a baissé de 13%, explique-t-il.

Franck Von Lennep signale par ailleurs un nombre d'anomalies élevé dans les contrôles exercés par la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) auprès des prescripteurs, qu'il interprète comme un encouragement à faire encore plus de pédagogie auprès de ces derniers. Un bilan de la DGCCRF devrait être établi à la fin de l'été.

La crise complique aussi la lecture en matière de vaccinations obligatoires, introduites dans la LFSS 2018 pour les nouveau-nés. Maurice-Pierre Planel note que 90% de la population concernée est couverte, pour un objectif de 95% en 2022.

Si les cas de rougeole sont passés de 500 par an en 2018-2019 à moins de 50 en 2020, il est difficile de savoir si cette chute est liée à la vaccination ou aux gestes barrières ou à la compétition virale, admet-il. L'entrée à l'école de la première génération d'enfants concernés en septembre devrait permettre une appréciation plus tangible de cette réforme.

Il note par ailleurs qu'en novembre 2017, 49% des Français y étaient favorables, et 49% en avaient une image négative, contre respectivement 66% et 32% aujourd'hui. Là encore, l'effet de la crise sanitaire et de la vaccination anti-Covid-19 sur les esprits est difficile à quantifier.

Au total, 1,4 million d'enfants ont été vaccinés, 235 déclarations de pharmacovigilance ont été faites, dont 151 non graves et 84 graves (fortes fièvres, convulsions...), sans aucun décès à déplorer. La crise sanitaire a provoqué un retard de 70.000 doses, à rapporter aux baisses des naissances en 2020, estime-t-il.

bd/ab/APMnews