Actualités de l'Urgence - APM

La prise en charge préhospitalière de la douleur modérée à sévère est souvent inadéquate, car mal évaluée et mal traitée, ce qui peut avoir des conséquences à long terme. Habituellement, un opioïde intraveineux est administré mais s'avère inefficace chez une part notable de patients, jusqu'à 25%. Le fentanyl intranasal et le méthoxyflurane inhalé semblent intéressants mais les études comparatives manquent, expliquent Randi Simensen de l'université d'Oslo et ses collègues dans The Lancet.

Dans cet essai monocentrique de phase III de non-infériorité, dit PreMeFen, ils ont inclus 338 patients adultes avec une douleur aiguë médicale ou traumatique, d'au moins 4 sur une échelle d'évaluation numérique (EN) de 0 à 10 points, résidant dans trois zones rurales et urbaines du comté de l'Innlandet, couvertes par le service d'ambulance terrestre de l'Innlandet Hospital Trust.

Ils ont été randomisés en ouvert entre 3 mL de méthoxyflurane en inhalation, le fentanyl intranasal à 50 µg ou 100 µg, et la morphine intraveineuse à 0,05 mg/kg ou 0,1 mg/kg, selon l'âge des patients.

Le score douloureux EN à l'inclusion était de 7,6 points en moyenne.

Le critère principal d'évaluation était la modification du score EN 10 minutes après le début du traitement analgésique: il avait baissé de 3,31 points en moyenne chez les patients traités par méthoxyflurane inhalé, de 1,98 point avec le fentanyl intranasal et de 2,78 points avec la morphine intraveineuse.

L'analyse des données ajustées sur la population per-protocole (281 patients après exclusion des patients qui ont abandonné l'étude ou pour lesquels il manquait des données) montre que le méthoxyflurane n'était ni inférieur au fentanyl ni à la morphine sur la réduction de la douleur au bout de 10 minutes.

Le fentanyl était également non inférieur à la morphine.

Les résultats étaient confirmés à 20 minutes puis 30 minutes et globalement similaires entre les différents sous-groupes.

Cependant, un traitement de secours a été administré, au-delà des 10 premières minutes de prise en charge, à 40% des patients traités par méthoxyflurane, 29% de ceux recevant le fentanyl et 16% avec la morphine. L'analyse ajustée des données confirme que le méthoxyflurane était associé de manière significative à la probabilité de recourir à un autre traitement, avec un odds ratio (OR) de 3,4 par rapport à la morphine. L'OR était de 2 avec le fentanyl.

L'incidence des événements indésirables était comparable, de 22% parmi ceux traités par méthoxyflurane, de 24% avec le fentanyl et de 24% avec la morphine. Globalement, les événements indésirables les plus fréquents étaient des vomissements (11%), des nausées (5%), une dépression respiratoire (4%) et des sensations de vertige (18%).

Deux événements graves, un cas de dépression respiratoire et un de perte de connaissance, sont survenus chez le même patient, traité par méthoxyflurane, mais après l'administration du traitement de secours.

Globalement, dans cette étude, le méthoxyflurane inhalé s'est montré non inférieur à la morphine intraveineuse et au fentanyl intranasal pour le traitement de la douleur aiguë modérée à sévère, mesurée 10 minutes après l'administration, concluent les chercheurs.

Ils font observer que le méthoxyflurane semblait même supérieur au fentanyl mais l'étude était conçue pour évaluer la non-infériorité et qu'il s'est montré efficace peu après son administration par rapport aux deux opioïdes.

Toutefois, le méthoxyflurane a nécessité le recours à un autre médicament.

Ces résultats suggèrent que le méthoxyflurane constitue un traitement non intraveineux utile à la phase initiale de la prise en charge, lorsque soulager la douleur est crucial et que l'accès veineux n'est pas possible, concluent les chercheurs.

(The Lancet, publication en ligne du 20 novembre)

ld/nc/APMnews