Actualités de l'Urgence - APM

La proposition de loi, déposée vendredi soir et cosignée par des députés des groupes Horizons et Renaissance dont leurs présidents respectifs, comporte 10 articles, auxquels s'ajoute le gage financier classique de hausse de la fiscalité du tabac.

Elle pourrait être examinée en juin, a fait savoir mercredi la première ministre, Elisabeth Borne, ajoutant le lendemain qu'elle devrait intégrer des dispositions du CNR-santé (Conseil national de la refondation, cf dépêche du 26/04/2023 à 16:38 et dépêche du 27/04/2023 à 17:33).

Le texte n'a finalement plus rien à voir avec la proposition de loi "visant à améliorer l'accès au soin pour tous" élaborée par l'ex-député de Charente Thomas Mesnier et retirée de l'ordre du jour à la mi-février en raison de l'hostilité qu'elle suscitait chez les syndicats de médecins libéraux (cf dépêche du 14/02/2023 à 11:55).

Si l'ancien président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Frédéric Valletoux, reprend ainsi dans l'exposé des motifs le constat opéré par Thomas Mesnier sur la situation de la démographie médicale, il a toutefois exclu du texte les mesures coercitives initialement proposées, comme la régulation à l'installation.

Soulignant que "87% du territoire est un désert médical", Frédéric Valletoux affiche comme "premier objectif" du texte de "répondre" aux inégalités de répartition des médecins sur le territoire.

Toutefois, la proposition de loi ne prévoit aucune mesure de régulation nationale proprement dite, et entend opérer une déconcentration du niveau de décision.

Frédéric Valletoux entend ainsi s'attaquer au fonctionnement du système de santé, "complexe, suradministré et historiquement trop centralisé", faisant le constat que "les professionnels de santé souhaitent de la simplification et de la lisibilité à tous les niveaux".

Il propose ainsi aux articles 1 et 2 le renforcement du rôle du conseil territorial de santé, qui a succédé à la conférence de territoire à la faveur de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 (cf dépêche du 10/04/2015 à 16:03).

L'objectif est de faire du territoire de santé "l'échelon de référence de l'organisation locale de la politique de santé".

L'article 1 substitue les territoires "de santé" aux actuels territoires de "démocratie sanitaire", délimités en principe par l'agence régionale de santé (ARS) voire par les "acteurs du territoire" eux-mêmes en lien avec celle-ci, dans des conditions définies par décret.

"Le territoire de santé, piloté par le conseil territorial de santé, décline les politiques de santé dans leur approche territoriale, par l'application du projet territorial de santé", est-il prévu.

Le diagnostic territorial partagé devrait désormais "définir les objectifs prioritaires d'accès aux soins, de continuité des soins du territoire, d'équilibre territorial de l'offre de soins et les besoins de couverture territoriale en permanence des soins".

"Les professionnels de santé du territoire, réunis au sein du [CTS], s'organisent pour répondre" à ces objectifs prioritaires, et devront veiller "à réduire les inégalités de densité démographique pour les spécialités pour lesquelles ces écarts sont les plus importants et ne permettent pas d'atteindre" ces objectifs prioritaires.

Faute d'organisation satisfaisante, ou de ressources disponibles, le directeur général de l'ARS pourrait reprendre la main en mettant en oeuvre des mesures d'accès aux soins, après consultation du CTS.

Il devrait alors s'appuyer sur les établissements de santé et médico-sociaux, les centres de santé et maisons pluridisciplinaires "ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours", recourir à des consultations avancées de médecins dans les zones déficitaires ou construire "des outils incitatifs" d'aide à l'installation ou de soutien à l'exercice en lien avec les collectivités territoriales.

L'article 2 révise la composition du CTS, qui deviendrait "l'organe de démocratie sanitaire du territoire" et regrouperait "tous les acteurs, dont les usagers, conformément à la volonté exprimée par le président de la République de pérenniser dans les territoires la démarche du Conseil national de la refondation (CNR) - santé".

L'article 3 propose le rattachement par défaut de l'ensemble des professionnels de santé libéraux d'un territoire à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), sur le principe de l'opt-out.

Pour Frédéric Valletoux, "les CPTS prendront tout leur sens à la condition qu'elles maillent l'ensemble du territoire et qu'elles emmènent l'ensemble des professionnels libéraux".

Evoquant en septembre 2019 l'objectif d'un millier de ces structures à horizon 2022 dans le cadre de "Ma santé 2022", l'ancien président de la FHF avait regretté que les pouvoirs publics aient renoncé au caractère obligatoire des CPTS (cf dépêche du 18/09/2019 à 15:31).

L'article 4 de la proposition de loi concerne la permanence des soins en établissement de santé (PDSES). Il permet au directeur général de l'ARS de solliciter tout établissement de santé pour assurer "ou contribuer" à la PDS.

L'article 5 ouvre le contrat d'engagement de service public (CESP) à l'ensemble des étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie, et plus tôt, dès la fin de la deuxième année du 1er cycle des études de santé.

Délibération du conseil de surveillance de l'hôpital sur le budget

L'article 6 institue un droit d'option pour doter de la personnalité morale les groupements hospitaliers de territoire (GHT) volontaires, comme le suggérait la Cour des comptes dans son rapport annuel 2022 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) (cf dépêche du 04/10/2022 à 15:31).

L'article prévoit par ailleurs que le conseil de surveillance des établissements publics de santé puisse désormais délibérer sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), ainsi que sur le programme d'investissement, alors qu'il ne peut aujourd'hui qu'entendre le directeur sur ces sujets.

Afin d'"impliquer davantage les parties prenantes dans la gouvernance hospitalière", l'article instaure un débat annuel "sur l'état de santé de la population et l'offre de soins du territoire dans lequel s'inscrit l'établissement".

La proposition de loi de Frédéric Valletoux recycle par ailleurs plusieurs mesures présentées ces derniers mois au Parlement mais qui n'ont pu être adoptées à ce stade pour diverses raisons.

Il reprend ainsi dans son article 7 l'interdiction de l'intérim des professions de santé en début de carrière en établissement de santé et médico-sociaux et laboratoires de biologie médicale.

La mesure figurait à l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 mais a été censurée par le Conseil constitutionnel pour une raison de forme (cf dépêche du 20/12/2022 à 20:58).

Il porte également l'article 43 de la LFSS 2023, visant à renforcer le contrôle financier des cliniques privées (certification des comptes), censuré pour les mêmes raisons, à l'article 8.

Reprise du volet santé du projet de loi asile-immigration

La proposition de loi intègre plusieurs dispositions de l'article 7 du projet de loi "pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration", dont l'examen est suspendu sine die au Parlement après son examen en commission au Sénat (cf dépêche du 01/02/2023 à 19:02).

L'article 9 propose ainsi d'instituer une autorisation temporaire d'exercice de 13 mois en établissement de santé, médico-social ou social, public ou privé à but non lucratif, à destination des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) qui s'engagent à passer les épreuves anonymes de vérification des connaissances (EVC) durant la période de validité de leur contrat de travail.

L'article 10 modifie le code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, et institue une carte de séjour pluriannuelle portant la mention "talent-professions médicales et de la pharmacie", à destination des médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et des pharmaciens.

Le visa de long séjour valant titre de séjour (VLS-TS) portant cette mention serait attribué pour 13 mois aux professionnels de santé étrangers occupant un emploi depuis au moins un an dans un établissement de santé ou médico-social (public ou privé à but non lucratif) justifiant "du respect d'un seuil de rémunération fixé par décret en Conseil d'Etat".

"En cas de non-validation des EVC durant la période couverte par le VLS-TS, et sous réserve que le demandeur justifie d'une inscription au concours des EVC, celui-ci pourra solliciter un unique renouvellement de son titre après délivrance d'une autorisation provisoire d'exercer par une autorité régionale pour une durée maximale de 13 mois", expliquait le gouvernement dans l'exposé des motifs de l'article du projet de loi asile-immigration.

Il estimait à 400 le nombre de Padhue pouvant bénéficier chaque année de ce dispositif.

La durée du visa serait portée à quatre ans maximum pour ceux qui bénéficient d'une décision d'affectation, d'une attestation permettant un exercice temporaire ou d'une autorisation d'exercer.

Seraient ainsi concernés l'ensemble des Padhue ayant réussi les EVC, soit environ 2.000 praticiens lauréats chaque année, selon l'étude d'impact du projet de loi.

Frédéric Valletoux reprend dans son texte la possibilité d'une déconcentration de la compétence pour délivrer ces autorisations d'exercer en France pour les personnes titulaires d'un diplôme étranger.

(Dossier législatif sur la proposition de loi)

vg/ab/APMnews