Actualités de l'Urgence - APM

Ces recommandations émanent d'un groupe de travail commun à l'American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) et l'American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAI), qui a examiné sept points pour lesquels les nouvelles données publiées sont susceptibles de modifier la pratique.

Parmi ces sujets, des études spécifiques de plus grande taille ont apporté un nouvel éclairage sur le risque relatif d'anaphylaxie avec les bêtabloquants et les IEC. Jusqu'à présent, ils étaient contre-indiqués chez les personnes à risque élevé d'anaphylaxie en raison d'un risque d'anaphylaxie sévère considéré comme élevé, rappellent les auteurs.

Auparavant, les effets physiologiques connus de ces médicaments laissaient supposer qu'ils pourraient augmenter la sévérité de la réaction anaphylactique et réduire la réponse à un traitement par adrénaline. En outre, les deux médicaments avaient accru la sévérité de l'anaphylaxie dans des modèles animaux.

Cependant, les données publiées ensuite sont apparues contradictoires et la prescription de ces médicaments est devenue un dilemme, en particulier pour des patients qui suivent un traitement de désensibilisation.

Enfin, il apparaissait essentiel de prendre en compte le risque clinique d'arrêter un traitement en cours avec ces médicaments ou d'en changer par rapport au risque anaphylactique. Or, la littérature suggère que dans la plupart des indications, le risque de stopper la prise de ces médicaments ou d'en changer semble plus important que celui d'avoir une anaphylaxie plus sévère en poursuivant ces médicaments, estiment les experts.

Ils distinguent plusieurs situations. Tout d'abord, concernant les patients avec des antécédents d'anaphylaxie à une piqûre d'insecte mais qui ne suivent pas d'immunothérapie spécifique, ils "suggèrent" (recommandation conditionnelle, niveau faible de preuves) qu'un traitement par bêtabloquant ou IEC soit maintenu lorsqu'il est nécessaire et qu'il l'emporte sur le risque d'une anaphylaxie de sévérité accrue en cas de piqûre.

Ils "suggèrent" également qu'une immunothérapie au venin soit prescrite chez des patients traités par bêtabloquant ou IEC, avec leur accord, après avoir discuté des bénéfices et risques potentiels de poursuivre les traitements ensemble ou d'arrêter l'un ou l'autre.

Avec un niveau de preuves modéré, ils "suggèrent" enfin de ne pas changer ni d'arrêter un traitement par bêtabloquant ou IEC dans la plupart des cas concernant des patients qui suivent une immunothérapie au venin.

Concernant une immunothérapie avec d'autres allergènes, le groupe de travail "suggère" (faible niveau de preuve) de l'initier chez des patients traités par bêtabloquant ou IEC avec leur accord mais considère qu'"il serait préférable de remplacer le bêtabloquant ou l'IEC s'il existe un autre traitement sûr et efficace".

Quant à ceux qui suivent déjà une immunothérapie allergénique, ils présentent un risque accru d'anaphylaxie sévère minime lorsqu'ils prennent également un traitement par bêta-bloquant ou IEC. Il semble possible de poursuivre les deux après décision partagée.

Les experts formulent par ailleurs une recommandation conditionnelle avec un très faible niveau de preuve sur la question d'arrêter ou de continuer un traitement par bêtabloquant ou IEC en cas de procédure programmée comme une désensibilisation médicamenteuse, l'administration d'un produit de contraste radiographique ou une perfusion d'immunoglobuline par voie intraveineuse (IgIV).

Le médecin doit examiner avec le patient la nécessité de la procédure, le risque d'anaphylaxie et d'une réaction plus sévère si le traitement par bêtabloquant ou IEC est prolongé, ainsi que le risque associé à l'arrêt de ce traitement.

Enfin, concernant des patients à risque d'anaphylaxie sans cause connue ou sans exposition programmée, mais avec des antécédents (allergie alimentaire, mastocytose…), ils doivent être informés du risque d'anaphylaxie plus sévère en cas de traitement par bêtabloquant ou IEC et il faut éviter dans la mesure du possible les bêtabloquants et IEC non sélectifs.

Les experts formulent par ailleurs des recommandations sur le diagnostic de l'anaphylaxie, sur les symptômes chez les nourrissons et les jeunes enfants, sur les auto-injecteurs d'adrénaline et notamment leur accès dans certains environnements comme le milieu scolaire ou professionnel, les restaurants, sur les troubles de l'activation des mastocytes et sur l'anaphylaxie peropératoire.

(Annals of Allergy, Asthma & Immunology, publication en ligne du 18 décembre)

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