Actualités de l'Urgence - APM

À la demande de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et de la direction générale de la santé (DGS), la HAS avait déjà publié, en juin 2018, un rapport intitulé "Etat des lieux des événements indésirables graves associés à des soins concernant les Samu-Smur", dans lequel elle faisait état de 10 EIGS survenus dans les Samu et les Smur depuis la mise en ligne de son portail de déclaration, en mars 2017.

"Un an après, au 25 juin 2019, la HAS comptait dans sa base 36 évènements en lien avec le Samu-Smur", a rapporté le Dr Laetitia May-Michelangeli, cheffe du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins (EVOQSS) de la HAS, lors du séminaire sur la démarche qualité des Centres 15.

Si le nombre de déclarations est encore peu élevé -la HAS ayant déjà pointé une très forte sous-déclaration dans son rapport de novembre 2018 sur les EIGS (cf dépêche du 26/11/2018 à 16:49)- ces chiffres représentent une progression de près de 160% des déclarations en un an.

"Il faut qu'on ait confiance dans ce dispositif pour en tirer des enseignements", a souligné Laetitia May-Michelangeli, faisant état "[d']une légère amélioration dans l'analyse globale" qui remontait à la HAS.

"L'accident arrive parce que c'est une suite de dysfonctionnements et d'évènements; ce n'est jamais la responsabilité d'une seule personne", a-t-elle poursuivi. "Cette recherche de cause profonde nous permet d'identifier une cause commune qui pourrait être traitée pour l'ensemble des Samu."

Elle a pointé le fait que "40% des causes profondes [des EIGS déclarés] ne sont pas encore identifiées".

"La HAS tire des enseignements au niveau national. Pour cela, il faut qu'on ait des déclarations, mais tout le reste est à faire", a-t-elle expliqué, avant d'égrener les premières observations de la HAS sur les EIGS au sein des Samu:

• 23 des 36 déclarations ont identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné, "mais seulement 20 sont exploitables"
• 15 déclarations d'EIGS ont identifié des mesures barrières qui ont fonctionné, "mais seulement 11 [mesures barrières] sont vraiment décrites"
• 33 des 36 déclarations ont été suivies par la mise en place des procédures et de plan d'actions.

"On parle beaucoup de sécurité réglée, c'est par exemple ce que le guide va pouvoir apporter avec les règles, les normes, c'est extrêmement important", a-t-elle indiqué en faisant référence au guide sur l'harmonisation et l'amélioration de la qualité et des prises en charge par les Samu-Centre 15 en cours d'élaboration (cf dépêche du 13/09/2019 à 15:31).

"Cependant, pour arriver à un système abouti de sécurité, il faut avoir de la sécurité gérée, faire face à l'imprévu [...] et pour aboutir à une organisation de haute fiabilité, c'est l’équipe qui est au centre avec les travaux qui sont portés par 'Pacte' [programme d'amélioration continue du travail en équipe]", a-t-elle ajouté allusion au dispositif mis à disposition des établissements de santé par la HAS depuis mai 2018 et déjà expérimenté avec succès au Samu 95 (cf dépêche du 13/09/2019 à 16:46).

"Un des 36 cas ne concerne que la prise en charge aux urgences", a précisé le Dr Caroline Telion, médecin régulatrice du Samu 75 et chargée de mission par la HAS de l'analyse des EIGS survenus au sein des Samu et des Smur. De plus, "15 des 36 évènements sont liés uniquement au Samu, sinon c'est entre le Samu et le Smur ou le Samu et les urgences".

"La première chose que j'ai constatée, c'est que le premier facteur favorisant n'est pas l'absence de régulation médicale, c'est la mauvaise communication dans la régulation médicale, soit parce qu'il n’y en a pas, soit parce que les mots ne sont pas transmis ou le seul sollicitant [qui appelle pour un tiers] est en ligne", a-t-elle ajouté.

"Le deuxième facteur favorisant, c'est la charge de travail", a-t-elle complété, citant "les horaires de fin de nuit ou de weekend", ou le poids des "personnels manquants" dans les services.

Développer une "culture non punitive" de l'analyse de EIGS

"On sait pertinemment que l'accident est lié à des éléments aggravants: la fatigue, la routine, le détournement de l'attention...", a abondé le Dr Anne-Marie Gallot, inspectrice générale de santé publique à la DGS. "Il est très important de faire une analyse de ces évènements dans une culture non punitive. Connaître ou punir, il faut choisir!"

En citant un rapport de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), Anne-Marie Gallot a assuré que "15% des dépenses des établissements de santé seraient en lien avec des évènements indésirables".

Elle a souligné que lorsqu'un EIGS était déclaré à une agence régionale de santé (ARS), "seuls le déclarant et la structure concernée" n'étaient pas anonymisés, tandis que la HAS ne disposait "que de la région" de l'évènement lorsque celui-ci lui remontait par les ARS.

Elle a rappelé qu'un EIGS devait faire l'objet d'une première déclaration sur le portail ad hoc du ministère de la santé e la HAS dès son identification et que cette déclaration devait par la suite être complété par un retour d’expérience dans les trois mois.

"Vous pouvez vous faire aider pour ce retour d'expérience avec l'aide d'une structure régionale d'appui (SRA) qui a un statut juridique officielle", a ajouté le Dr Gallot. "Ce sont des soignants qui savent donc ce que c'est qu'un évènement indésirable et qui connaissent la méthodologie de retour d'expérience."

"Il est important que la deuxième partie soit extrêmement bien remplie, de manière à protéger les patients mais aussi les professionnels", a-t-il ajouté.

Dans ses recommandations sur les EIGS parus en mars 2018, Samu-Urgences de France avait indiqué qu'il était souhaitable de déclarer systématiquement les EIGS sur le portail de signalement de la HAS et "au sein de l’établissement siège de Samu-Centre 15" pour éviter une sous-déclaration, rappelle-t-on (cf dépêche du 21/03/2019 à 19:07).

gl/vl/APMnews