Actualités de l'Urgence - APM

Ces deux conférences font "le constat commun d'une crise persistante et récurrente des urgences", malgré des plans multiples et des moyens supplémentaires importants. Cela "exige de repenser en profondeur le sens, les conditions d'accès et l'organisation de ces services".

Elles considèrent que cette "crise" trouve principalement sa source dans les dysfonctionnements du système de santé, "en amont et en aval des urgences".

En avril 2023, le président de la République, Emmanuel Macron, promettait de "désengorger les urgences en 18 mois", c'est-à-dire d'ici la fin 2024. Mais la France est passée de 10 millions de passages aux urgences en 1996 à 14 millions en 2002 puis 20,9 millions en 2022, dont 14% de personnes de plus de 75 ans.

Ce doublement aboutit "à une dénaturation du rôle initial des urgences, qui sont trop souvent devenues une modalité d'accès aux soins utilisée en dehors des situations graves et exceptionnelles pour lesquelles elles ont été conçues".

Sans pouvoir les chiffrer, les CHU observent "une augmentation du nombre d'événements indésirables dans les structures d'urgence, notamment dans les périodes d'engorgement" et un allongement des délais d'attente.

"Alors que le vieillissement accéléré de la population nous oblige à agir, les conférences appellent à un nouveau pacte de responsabilisation associant l'ensemble des professionnels de santé -établissements de santé publics, privés et les médecins de ville-, ainsi que la population pour un usage raisonné des urgences."

Elles font 10 propositions aux pouvoirs publics avec l'objectif "de protéger la qualité de la prise en charge des patients tout en confortant les conditions d'exercice et donc l'attractivité des métiers de l'urgence".

Ce pacte a pour ambition d'associer et responsabiliser toutes les parties prenantes (établissements, médecine de ville et population) pour permettre un usage adapté des urgences et sauvegarder l'accès aux soins et la qualité des prises en charge.

Une généralisation effective des SAS

Il invite à "réguler pour mieux soigner", autrement dit à renforcer la régulation en amont des urgences afin d'y orienter uniquement les cas qui le justifient.

"A l'aune des expériences menées entre les établissements et la médecine de ville dans beaucoup de territoires", les conférences "souhaitent officialiser, lorsque le patient n'est pas adressé par un médecin, la régulation de l'accès aux urgences, en journée et de nuit, via un appel au 15 et au service d'accès aux soins (SAS)".

Pour que cette régulation puisse être optimale et que chaque patient puisse bénéficier d'une prise en charge adaptée, elles appellent "à la généralisation effective partout en France du SAS, y compris dans ses formats spécialisés (psychiatrie, pédiatrie, dentaire)".

Elles précisent toutefois que les populations vulnérables (patients mineurs sans accompagnant majeur, psychiatrie, patients en situation de précarité ou ne s'exprimant pas en français) continueraient à être accueillies directement aux urgences.

"Cette mesure vise à sécuriser les prises en charge des patients les plus graves, orienter au mieux en fonction de leur besoin l'ensemble des patients et préserver les conditions de travail des professionnels des urgences, c'est-à-dire l'attractivité médicale et paramédicale des métiers de l'urgence", expliquent-elles.

Elles préconisent de définir un cadre national de l'installation et du fonctionnement des centres de soins non programmés, à travers un régime d'autorisation et leur intégration dans l'offre de soin en lien avec le SAS.

Une permanence des soins équitable

Les conférences réclament également "une permanence des soins partagée de façon équitable entre tous les établissements de santé et la médecine de ville tous les jours de l'année".

Elles rappellent que le secteur public assure aujourd'hui 85% de la permanence des soins en établissements de santé, avec des gardes la nuit, le week-end et les jours fériés, "ce qui pèse lourdement sur les équipes et participe à la saturation des services d'urgence".

Les conférences demandent de donner aux agences régionales de santé (ARS) des moyens de régulation "pour assurer une permanence des soins effective dans tous les établissements", impliquant que tous les blocs opératoires et les lits d'aval des établissements qui ont une autorisation d'urgence puissent être en pratique déclenchés, y compris la nuit et le week-end.

Elles souhaitent que la médecine de ville soit mobilisée pour assurer l'accès à une permanence des soins ambulatoires, quelles qu'en soient les modalités pratiques selon les territoires, avant minuit tous les jours de l'année, par exemple via les généralistes, SOS Médecins, les maisons médicales de garde, etc.

Les directeurs de CHU et de CH veulent "une transparence sur la disponibilité des lits dans tous les établissements de santé et une adaptation aux besoins actuels de santé de la population".

Les directeurs reconnaissent que les établissements de santé ont un travail à mener pour adapter leur organisation aux contraintes liées à la saturation des urgences et à l'évolution des besoins de santé (pathologies chroniques, vieillissement de la population).

Ils plaident pour:

• Une transparence sur la disponibilité des lits dans les établissements publics et privés lorsque l'hospitalisation est nécessaire pour des patients qui sortent des urgences. "Il est indispensable d'assurer une coordination territoriale transparente de l'ordonnancement des lits sous le contrôle des ARS, comme cela avait été fait lors du Covid, pour éviter des attentes ou des pertes de chance injustifiées", expliquent-ils.
• Une adaptation du nombre et du type de lits de spécialités pour avoir des capacités d'hospitalisation en mesure de faire face aux besoins des patients non programmés, particulièrement en gériatrie et en traumatologie
• Une augmentation du nombre et un élargissement du rôle des infirmiers en pratique avancée (IPA), professionnels "très qualifiés qui peuvent notamment proposer une orientation préalable aux patients".

A peine 1% des IPA sont mobilisés dans les services d'urgence actuellement, alors même qu'ils facilitent le travail des médecins, pointent les conférences.

Elles réclament ensuite "une régulation en aval des urgences pour faciliter le maintien ou le retour à domicile" en particulier pour fluidifier les sorties, tout particulièrement pour les patients âgés.

Concrètement, les conférences demandent "à travailler à un modèle économique viable pour les services à domicile, dans un contexte où 80% des sorties de l'hôpital se font à domicile".

Elles réclament de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et leur entrée directe en hospitalisation programmée sans passage par les urgences avec la généralisation sur tous les territoires des centres de ressources territoriaux (CRT) disposant d'une mission obligatoire d'Ehpad hors les murs.

Les conférences relèvent que la dégradation de l'accès aux soins en psychiatrie aggrave la situation "déjà critique des urgences qui n'ont pas toujours la compétence pour y faire face". Ces difficultés peuvent mettre en danger les patients et les personnels, en posant des problèmes éthiques, comme l'a souligné le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) dans un avis (cf dépêche du 27/01/2025 à 18:58).

Adhésion des médecins urgentistes

Les institutions représentatives de la médecine d'urgence (Samu-Urgences de France -SUdF-, la Société française de médecine d'urgence -SFMU-, le Collège national des universitaires de médecine d'urgence -Cnumu-, le Conseil national des universités -CNU- de médecine d'urgence et le Collège français de médecine d'urgence) ont pris connaissance du pacte de responsabilité pour les urgences et apportent leur adhésion à ces propositions, dans un communiqué diffusé mardi.

Elles saluent "la prise de conscience de la situation critique des urgences et de la nécessité de mesures fortes en amont et en aval".

"La généralisation du [SAS] à tous les territoires et le développement de ses filières spécialisées (psychiatrie, pédiatrie) est une urgence et une évidence, comme celles de mieux réguler l'accès aux urgences et d'organiser une véritable permanence des soins territoriale", déclarent-elles.

Elles sont aussi favorables à la mise en place d'un régime d'autorisation des centres de soins programmés en les distinguant clairement des services ou antennes de médecine d'urgence et en les intégrant à un dispositif d'offre de soins gradué en lien avec les SAS.

Pacte de responsabilité pour les urgences

sl/nc/APMnews