Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 19 décembre 2023 (APMnews) - C'est la première fois que quasiment tous les établissements de santé privés à but non lucratif sont en déficit, a déploré le président de conférence des directeurs généraux d'établissement de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) privé non lucratif, Régis Moreau, lors d'un entretien vendredi à APMnews.

La conférence, dont l'ensemble des membres sont adhérents de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (Fehap), a mené une enquête sur l'atterrissage 2023 auprès de ses 59 établissements (principalement dans le champ MCO, mais également spécialisés en psychiatrie ou soins médicaux et de réadaptation -SMR).

Sur les 28 répondants, 27 ont indiqué que leur résultat 2023 ne sera pas conforme à celui inscrit dans l'état des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) 2023, avec en général une nette dégradation. Un seul prévoit un très léger excédent (0,4%).

Leur déficit total prévisionnel passe de 117 millions d'euros (M€) à 162 M€, avec une amélioration pour quelques-uns mais un creusement du déficit de 1,4 M€ en moyenne et de 265.000 € en médiane, les valeurs extrêmes augmentant la moyenne.

Près de la moitié des répondants risquent de finir l'année avec un déficit de plus de 4%. Parmi eux, deux sont à plus de 10%, ce qui est "dramatique" car ils sont "quasiment en cessation d'activité", a alerté Régis Moreau.

"Certains ne sont plus en capacité d'assumer leurs charges", a-t-il alerté. Les deux tiers des répondants à l'enquête ont rapporté des difficultés de trésorerie en 2023 pour un total de 136 M€.

Plus de la moitié ont pris des lignes de trésorerie auprès de leur banque parce qu'ils n'arrivent plus à suivre. Près de la moitié a négocié des délais de paiement, environ 20% ont fait des emprunts pour le fonds de roulement et près de 15% ont sollicité leur agence régionale de santé (ARS). Il y a aussi parfois des ventes immobilières, a noté Régis Moreau.

"Beaucoup font de l'affacturage", qui permet de recevoir un versement en avance des recettes de tarification à l'activité (T2A) par une banque (cf dépêche du 25/04/2022 à 09:30), mais cela a un coût, a souligné le président de la conférence.

Pour les hôpitaux Marie-Lannelongue (Le Plessis-Robinson, Hauts-de-Seine) et Paris Saint-Joseph (Paris), qu'il dirige, le déficit prévisionnel devrait finalement être moins élevé que prévu dans l'EPRD (-19 M€), en s'établissant à -12 M€, soit 2,3% du budget.

Cela correspond à une amélioration du résultat de 10 M€ par rapport à 2022, alors même que le groupe hospitalier ne bénéficie plus de la garantie de financement, (9,5 M€ en 2022), désormais remplacée par la sécurisation modulée à l'activité (SMA). Il a réussi à retrouver un niveau d'activité supérieur à celui de 2019, avec une progression importante entre 2022 et 2023 (quasi-doublement à novembre de l'activité d'hôpital de jour par rapport à 2019 mais une activité en hospitalisation complète encore "en dessous").

Il table sur un déficit de 9 M€ en 2024 et sur un retour à l'équilibre en 2025.

Demande de compensation de l'inflation et de revalorisations

Pour lui, une des causes principales de la dégradation de la situation financière des établissements de santé privés non lucratifs est l'inflation, sans augmentation des tarifs "dans la [même] proportion".

Il a pris l'exemple de son établissement qui a vu sa masse salariale et le coût du matériel médical fortement augmenter ainsi que sa facture d'électricité (+2,5 M€), conduisant à une hausse des charges de 4%, deux fois plus élevée que celle des recettes (+2%).

Régis Moreau a rappelé que sa conférence et la Fehap réclament l'égalité de traitement entre tous les établissements de service public notamment sur les mesures de revalorisations salariales, que ce soient les mesures dites Braun ou Guerini (cf dépêche du 07/09/2023 à 16:31).

Pour les mesures transversales à la fonction publique annoncées le 12 juin par le ministre de la transformation et de la fonction publiques, Stanislas Guerini (cf dépêche du 12/06/2023 à 19:17), 139 M€ ont été délégués dans la troisième circulaire de la campagne tarifaire et budgétaire 2023 des établissements de santé pour financer leur transposition aux établissements privés à but non lucratif (revalorisation du point d'indice au 1er juillet et prime exceptionnelle de pouvoir d'achat) (cf dépêche du 12/12/2023 à 18:05 et dépêche du 19/12/2023 à 10:24).

Pour les mesures dites Braun, les établissements privés à but non lucratif n'ont "rien eu en 2022 [ni] en 2023", malgré la grève des internes pour réclamer la majoration des gardes, mais on nous dit qu'"une partie" de ces mesures (majoration des heures supplémentaires, des personnels de nuit et des gardes) "seront dans les tarifs en 2024", a noté Régis Moreau.

Plusieurs établissements les ont néanmoins appliquées pour éviter de voir partir leur personnel, mais tous n'en ont pas eu "les moyens" et "certains l'ont fait avec du retard", a-t-il relaté. Quelques ARS ont aidé à les financer, notamment l'ARS Ile-de-France qui a débloqué des enveloppes sur six mois en 2022 afin de maintenir les urgences.

Par exemple, dans son établissement, il les a mises en place à compter du 1er juillet, sur fonds propres (800.000 € par an pour la majoration des gardes des internes), ce qui l'a obligé à augmenter de 22% le prix des chambres particulières pour les financer.

Des travaux sont en cours avec la Fehap pour estimer le surcoût associé à ces mesures. Ils se fonderont sur une simulation réalisée sur cinq établissements et serviront de base aux discussions avec le ministère de la santé et de la prévention.

Des plans de retour à l'équilibre "assez drastiques"

"On n'a pas de visibilité, on a fait des budgets pour l'année prochaine" sans connaître les tarifs, ni l'intégration de l'inflation dans ces tarifs, a déploré Régis Moreau.

Compte tenu de l'ampleur des déficits et des difficultés de trésorerie, les établissements privés à but non lucratif sont "obligés de faire des plans de retour à l'équilibre assez drastiques en ce moment", a-t-il pointé, en évoquant une réduction des investissements et de la masse salariale. "On n'a pas le choix."

L'annonce récente par le ministre de la santé et de la prévention, Aurélien Rousseau, de l'extinction sur deux ans du coefficient de minoration appliqué aux tarifs des établissements de santé privés à but non lucratif (cf dépêche du 09/11/2023 à 14:39 et dépêche du 16/11/2023 à 18:44), ne modifie pas pour le moment les perspectives car aucune information n'a filtré sur les modalités de mise en œuvre.

"Dans nos budgets pour l'année prochaine, on a maintenu [l'application intégrale du coefficient de minoration]" car "on n'a pas de visibilité", a indiqué Régis Moreau.

"Comme l'Ondam [objectif national des dépenses d'assurance maladie] n'a pas été modifié, est-ce qu'on va nous baisser les tarifs au regard [de la diminution du coefficient]" et sur quel périmètre d'établissements cette reprise sera effectuée?, s'est-il interrogé.

Pour son établissement, l'application du coefficient de minoration correspond à une baisse de recettes de quasiment 4 M€. "Ça nous fait un déficit" important qui nous oblige à négocier avec les banques mais, même si "j'ai toute confiance dans le ministre actuel", "on nous a fait tellement d'annonces" qu'on ne le prendra pas en compte "tant qu'on ne [verra] pas d'écrit", a observé Régis Moreau.

Des aides exceptionnelles en trésorerie ont été demandées en urgence pour les établissements privés non lucratifs en difficulté mais rien n'a été obtenu dans le cadre des deuxième et troisième délégations de crédits de la campagne budgétaire 2023, contrairement aux hôpitaux publics, a regretté le président de la conférence.

Il a déploré cette différence de traitement et le renvoi de ces aides au début 2024, après un point sur les dépenses de l'Ondam 2023, alors que "les trésoreries ne tiennent pas".

La conférence pointe aussi l'iniquité de traitement en matière d'investissements structurants. "Tout le Ségur investissement a été fléché principalement vers le public", a observé Régis Moreau (cf dépêche du 11/01/2022 à 13:51). Alors que le secteur privé non lucratif réalise à peu près 16% des prises en charge, il n'a reçu que 2% des aides du Ségur investissement, a-t-il pointé.

S'agissant des investissements du quotidien, "en moyenne, on a besoin de 3 à 5% [de budget] d'investissement pour renouveler nos équipements", mais "on ne peut plus les renouveler", a-t-il souligné, observant que les délais réglementaires ont d'ailleurs été prolongés, par exemple pour les "générateurs de dialyse".

Une permanence des soins assurée mais non financée

Enfin, s'agissant de la permanence des soins, "gros sujet" pour la conférence, "nous sommes de service public, nous assurons la permanence des soins, mais nous ne sommes pas financés pour celle-ci", a déploré Régis Moreau. Il plaide pour un financement "au regard des patients pris, de l'activité" réelle, jugeant donc nécessaire de le "remettre dans les tarifs".

La réforme prévue par la "proposition de loi Valletoux" doit être l'occasion de reconnaître "la place des établissements de service public", dont les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) font partie, a-t-il espéré. Au fil des années, les établissements de la Fehap ont "perdu des lignes de financement de la permanence des soins" mais "ont gardé tous les patients".

Interrogé sur la réforme du financement des établissements de santé MCO, Régis Moreau a souligné que la conférence était "plutôt attachée à la rémunération majoritaire à l'activité". Alors que les établissements font face à un déficit de lits d'aval, avec "de vraies difficultés", il pense "que l'incitation à l'activité permet de rouvrir des lits plus rapidement".

La conférence des DG des établissements MCO privés non lucratifs est "très favorable" à l'objectif de meilleure valorisation de l'activité non programmable (cf dépêche du 27/09/2023 à 18:55), celle-ci étant associée à des durées de séjour plus longues et à des examens de biologie et d'imagerie réalisés dans l'établissement plutôt qu'en ville.

cb-mlb/ab/APMnews