Actualités de l'Urgence - APM

Pour rappel, fin mars, le ministère des solidarités et de la santé a demandé aux agences régionales de santé (ARS) de mettre en place une astreinte sanitaire "personnes âgées" au sein de leur territoire, destinée aux professionnels de santé des établissements et services médico-sociaux accompagnant des personnes âgées, avec numéro de téléphone spécifique (cf dépêche du 31/03/2020 à 15:39).

Ces hotlines gériatriques ont été largement promues par la SFGG (cf dépêche du 04/05/2020 à 16:18), et cette organisation perdure aujourd'hui, pour la deuxième vague épidémique en cours.

Lundi matin, Olivier Guérin s'est réjoui que ces "quasiment 300 hotlines gériatriques" aient été "reprises par la DGOS [direction générale de l'offre de soins] comme les référents gériatriques de territoire, une structuration pour venir en aide à la fois aux établissements médico-sociaux, mais aussi parfois, le domicile".

"Nous sommes en train de travailler avec la DGOS [direction générale de l'offre de soins] et la DGCS [direction générale de la cohésion sociale] à la structuration pérenne de cette vision territoriale que nous portons depuis toujours", a-t-il avancé.

"Nous aurons donc des moyens pour structurer notre action de gériatrie de référence à la fois depuis nos centres hospitaliers, mais aussi depuis les centres de ressources que sont nos Ehpad. C'est cela que nous devons construire ensemble, cela fait partie des grands chantiers des semaines qui viennent", a-t-il encouragé.

Lors d'une session consacrée à l'épidémie de Covid-19, un peu plus tard dans la matinée, Olivier Guérin a assuré que "ce n'est pas du tout une volonté d'hospitalo-centrisme, tel que j'ai pu l'entendre avec des collègues autour des discussions ministérielles. Mais cela assoit la gériatrie hospitalière comme étant un élément essentiel de cette capacité d'expertise et d'orientation".

Le "point faible" du domicile

Il a précisé que les moyens qui seront alloués par le ministère dans le cadre de cet appui territorial gériatrique seront "basés le plus souvent sur des équipes mobiles extrahospitalières quand elles existent, ou la création de ces équipes quand elles n'existent pas, d'abord pour les Ehpad, mais aussi -c'est la volonté du ministère- pour le domicile."

Lors de la même session, le Pr Claude Jeandel, président du conseil national professionnel (CNP) de gériatrie, a d'ailleurs remarqué que l"'un des points faibles" de cet appui territorial restait "le domicile": "Si ces hotlines ont pu indiscutablement apporter une contribution auprès des établissements médico-sociaux, même si un certain nombre n'ont pas su les solliciter lors de la première phase [lire l'encadré], force est de constater que le domicile est resté un peu orphelin, et on peut s'interroger sur les personnes isolées à domicile".

"Il va falloir reposer la question du territoire d'intervention de ces dispositifs", a-t-il souligné. "L'organisation territoriale est un point majeur dans cette crise, et il faut être à même de définir un territoire optimal, qui ne soit pas trop lâche et maintienne la notion de proximité", a-t-il émis.

Sur ce sujet, le Pr Gilles Bérrut, chef de pôle au CHU de Nantes, a déploré "une sorte de dichotomie dans la réflexion ministérielle, entre d'un côté l'hôpital, et de l'autre côté le territoire". Selon lui, "l'hôpital est un élément essentiel de la construction des PTA [plateformes territoriales d'appui]". Or "on a même plusieurs régions où les DAC [dispositifs d’appui à la coordination], les PTA et les CPTS [communautés professionnelles territoriales de santé] sont en train de se construire sans qu'on invite l'hôpital aux discussions".

"Il y a d'abord à retrouver de l'unité dans la réflexion", a-t-il appelé.

Un financement à revoir

Gilles Bérrut a aussi alerté sur "la capacité de l'hôpital à pouvoir externaliser des moyens dans un contexte de T2A [tarification à l'activité]. Même les Migac [missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation] des équipes mobiles n'ont pas été structurées pour qu'elles puissent ressortir, du fait qu'il n'y a pas de mobilisation importante des administrations hospitalières à faire vivre ce travail extrahospitalier".

"Il faut donc qu'il y ait aussi une réforme de financement de ces activités", a-t-il demandé.

Mais il a prévenu que l'hôpital ne devait pas "limiter le développement d'activités qui existent déjà [comme] certaines HAD [hospitalisation à domicile] qui ont fait le virage gériatrique, ou certaines structures des réseaux gérontologiques".

Et il a observé, suite à l'annonce des travaux engagés au ministère, que "la DGOS a peut-être une idée claire, mais les ARS n'ont pas du tout d'idée claire, parce qu'elles ne reçoivent pas de consignes claires" sur le sujet. "Cela se traduit par des appels à manifestation d'intérêt avec des financements dont les modes de répartition sont tout à fait flous."

"Il est donc important qu'il y ait un discours structuré associé à une réforme administrative et financière pour que, vraiment, cela puisse voir le jour…"

Un travail avec la DGOS sur le "post-urgence"

Olivier Guérin a précisé que les discussions avec la DGOS portaient aussi sur la restructuration du "post-urgence", car aujourd'hui "50% du flux entrant via les urgences en hospitalisation, sont des patients relevant de la gériatrie". Gilles Berrut a complété, citant une étude prospective réalisée par le gérontopôle des Pays de la Loire qui dit qu'"en 2035, 70% des lits seront occupés par des plus de 70 ans en post-urgence".

"Une des idées serait de structurer des plateaux de post-urgence, partagés par exemple avec des médecins internistes qui s'intéresseraient à la médecine hospitalière polyvalente ou des urgentistes […] à la mode nord-américaine, c'est-à-dire que le patient est dans un lit de post-urgence avec une compétence gériatrique au premier plan, et que les spécialistes d'organes viennent autant que de besoin donner leurs avis au lit du patient, plutôt que d'essayer de trouver une orientation […] dans un modèle que je trouve assez archaïque de médecine d'organes", a décrit Olivier Guérin.

Cela permettrait aussi de "réduire, en volume d'hospitalisation complète, les spécialités d'organes à leur vraie valeur ajoutée qui est du soin technique, voire du soin critique", a-t-il précisé.

Gilles Berrut a par ailleurs expliqué que dans le cadre de l'expérimentation du service d'accès aux soins (SAS) (cf dépêche du 23/11/2020 à 14:00) en Pays de la Loire, "il va y avoir une permanence de gériatre dans la régulation Samu, et nous avons un système de lunettes connectées pour que le gériatre en régulation Samu puisse voir la personne".

vl/ab/APMnews