Actualités de l'Urgence - APM

Sous l'égide de la rapporteure, Corinne Imbert (LR, Charente-Maritime), les sénateurs ont supprimé 11 des 37 articles du texte adopté à la mi-juin par les députés en première lecture (cf dépêche du 16/06/2023 à 17:57), dont l'adhésion par défaut des praticiens libéraux aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), et la mesure perçue comme le rétablissement d'une obligation de permanence des soins (PDS) en ville.

Le texte de la commission sera examiné en première lecture et en séance publique du mardi 24 au jeudi 26 octobre.

Plusieurs modifications s'analysent comme des gages donnés aux médecins libéraux, qui critiquaient depuis l'origine des mesures du texte porté par l'ancien président de la Fédération hospitalière de France (FHF).

La commission a ainsi supprimé le rattachement par défaut de l'ensemble des professionnels de santé libéraux d'un territoire à une CPTS, sur le principe de l'opt-out, notamment à l'origine du mouvement "arrêt d'activité" lancé vendredi et suspendu mardi soir (cf dépêche du 10/10/2023 à 15:38).

Pour Corinne Imbert, ces dispositions "vont à l'encontre" du principe d'adhésion facultatif "qui fonde pourtant les CPTS et contribue à nourrir les nombreuses initiatives locales observées ces dernières années. En contraignant inutilement les professionnels de santé, elles pourraient s'avérer contreproductives", écrit-elle dans l'exposé des motifs de son amendement de suppression.

Dans un amendement de suppression identique également adopté, Christine Bonfanti-Dossat (LR, Lot-et-Garonne) brocarde de son côté des structures qui n'ont fait la preuve ni de leurs résultats, ni de leur bénéfice depuis leur création en 2016, appelant à leur évaluation.

Les sénateurs ont par ailleurs supprimé l'article additionnel émanant du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux piloté par le député Guillaume Garot (PS-Nupes, Mayenne), que ce dernier analysait comme le rétablissement d'une obligation de participation de l'ensemble des médecins à la PDS (cf dépêche du 16/06/2023 à 10:49).

La rénovation de la PDSES revue et corrigée

La commission a revu et corrigé la rédaction de l'article 4 rénovant la permanence des soins en établissements (PDSES) à horizon de l'été 2024 voulu par le gouvernement (cf dépêche du 16/06/2023 à 10:54).

A la mesure permettant à l'agence régionale de santé (ARS) de solliciter tout établissement de santé et les professionnels qui y exercent pour assurer "ou contribuer" à la PDS, en établissement ou au sein d'autres structures soumises à autorisation, la commission a substitué un dispositif gradué.

Celui-ci affirme un principe de responsabilité collective de la PDSES reposant d'abord sur les établissements, qui peuvent être éventuellement être sollicités par l'ARS, un décret encadrant les modalités de participation des différents acteurs de manière proportionnée aux besoins du territoire.

La commission a supprimé la possibilité de confier le pilotage de la mission de PDSES aux établissements supports des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Les sénateurs ont maintenu le signalement préalable de toute cessation d'activité à l'ARS par un médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, en réduisant toutefois le délai de six à trois mois.

Ils ont supprimé l'article additionnel instituant un nouvel "indicateur territorial de l'offre de soins (Itos)", censé évaluer tous les deux ans "la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale", associé à un zonage par profession et spécialité.

Ils ont également repoussé la mise à disposition d'agents publics par les collectivités territoriales au sein des cabinets médicaux et des maisons de santé situés dans des zones sous-denses, tirée d'une proposition de loi rejetée au Sénat en mars (cf dépêche du 17/03/2023 à 11:40).

Le fléchage des stages de quatrième année de médecine générale en zone sous-dotée a été supprimé.

Ont également été supprimées les dispositions instituant une carte de séjour "passeport talent-professions médicales et de la pharmacie" à destination des praticiens étrangers, et visant à accélérer la gestion du flux des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), incluses dans le projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration dont l'examen est programmé le lundi 6 novembre en séance publique.

Les principales modifications

La commission a intégralement revu les dispositions amplifiant le rôle des conseils territoriaux de santé (CTS) et qui les chargeaient d'élaborer le projet territorial de santé, pour maintenir, en substance, le dispositif actuel.

Elle a également supprimé l'ensemble des dispositions qui imposaient aux professionnels de santé de s'organiser pour répondre "aux objectifs prioritaires" dévolus aux CTS en matière d'amélioration de l'accès aux soins, et leur confiaient la responsabilité de réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé.

Pour Corinne Imbert, le dispositif proposé par Frédéric Valletoux "ne conduit pas à confier de nouveaux moyens d'action aux professionnels de santé du territoire", l'article ne présentant "pas d'apport réel pour la dynamique territoriale dès lors qu'il se borne à rappeler les objectifs prioritaires du conseil territorial de santé et les outils dont dispose déjà le directeur de l'ARS pour organiser l'offre sur le territoire".

La commission a supprimé la possibilité pour un résident d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de désigner le médecin coordinateur comme son médecin traitant.

Elle a revu le mécanisme limitant la responsabilité financière des professionnels associés dans une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) à deux fois le montant de leurs apports, afin de ménager un meilleur équilibre entre protection des créanciers et "sécurisation des associés".

La commission a revu l'article additionnel permettant la désignation d'un infirmier référent, en la restreignant aux seuls assurés en affection de longue durée (ALD) nécessitant des soins infirmiers, tout en leur permettant d'en désigner plusieurs s'ils exercent dans une même structure de soins.

Elle a maintenu le principe d'une fixation des objectifs pluriannuels d'admission dans les formations de santé en tenant compte des besoins de santé du territoire mais dans la seule limite des capacités de formation, en supprimant toutefois le principe d'une garantie de "répartition optimale" des professionnels.

Les sénateurs ont modifié l'article 6 (cf dépêche du 16/06/2023 à 12:31) qui facilite la révision du périmètre des groupements hospitaliers de territoire (GHT), et leur permet d'obtenir la personnalité morale, en renvoyant à un décret en Conseil d'Etat le soin d'en préciser les modalités d'application.

Ils ont de nouveau revu les dispositions relatives aux compétences du conseil de surveillance des établissements publics de santé, afin qu'il puisse désormais délibérer sur le plan pluriannuel d'investissement, donner son avis sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), le plan global de financement pluriannuel ainsi que le programme d'investissement.

Il serait informé chaque année par le directeur général de l'ARS sur l'état de santé de la population du territoire, l'offre de soins, les actions universitaires, d'enseignement et de recherche menées par le CHU ayant conventionné avec l'établissement, et le bilan des actions mises en œuvre par l'établissement pour améliorer l'accès aux soins et la gradation des soins en lien avec le GHT.

Les sénateurs préfèrent plafonner l'intérim en début de carrière

Comme lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, les sénateurs sont revenus sur l'interdiction de l'intérim des professions de santé en début de carrière en établissement de santé et médico-sociaux et laboratoires de biologie médicale (cf dépêche du 16/06/2023 à 14:22).

Les sénateurs ont restreint la possibilité d'exercer en contrat de mise à disposition pour les professionnels qui n'auraient pas réalisé, au cours des 12 derniers mois, une partie de leur activité sous un autre mode d'exercice, afin "non pas d'interdire l'intérim mais uniquement empêcher un exercice exclusif sur ce mode de contrats".

Ils ont inclus dans cet article une obligation pour les établissements de signaler aux ARS "tout risque identifié concernant leur capacité à assurer l'intégralité de leur activité programmée et remplir leurs obligations" de PDS, en leur indiquant "les effectifs médicaux et paramédicaux susceptibles de permettre le maintien de ces activités".

Ils ont enfin supprimé les demandes de rapport portant sur l'évaluation des conséquences de la concentration du réseau officinal, sur les modes de recrutement des professionnels de santé dans les établissements de santé et le déroulement de l'internat en médecine et des études de santé médicales et paramédicales.

vg/ab/APMnews