Actualités de l'Urgence - APM

La proposition de loi, déposée fin mars par le président de la commission des affaires sociales du Sénat, Philippe Mouiller (LR, Deux-Sèvres) au nom des sénateurs LR, sera examinée le 12 mai en séance publique au Sénat.

Elle comprend 19 articles se répartissant en cinq chapitres dont le dernier comporte l'usuel article gageant le texte.

Au chapitre II, intitulé "renforcer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés", trois articles (8, 9 et 10) s'attachent à favoriser la reconnaissance du rôle des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) dans l'accès aux soins, notamment en zone sous-dense.

L'article 8 précise par voie législative les critères de définition du nombre de places ouvertes au concours, nombre qui serait "fixé chaque année, par profession et par spécialité, par un arrêté du ministre chargé de la santé", tandis que l'article 9 définit les modalités de demandes d'attestation d'exercice provisoire et clarifie la situation des Padhue qui n'exercent pas encore en France.

En commission, les sénateurs ont réécrit cette disposition à l'initiative de la rapporteure du texte, Corinne Imbert (LR, Charente-Maritime), en revenant sur la suppression de l'avis de la commission nationale d'autorisation d'exercice, après que le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) a souligné le risque de conflit d'intérêts qui pourrait naître d'une évaluation uniquement locale des compétences du Padhue au sein de son établissement d'affectation.

L'article modifié maintient ainsi l'avis de la commission nationale d'autorisation d'exercice pour l'ensemble des Padhue lauréats des EVC, tout en permettant aux autorités médicales locales de décider, conjointement, de saisir la commission nationale avant la fin du stage d'évaluation, pour qu'elle statue de façon anticipée sur l'autorisation d'exercice du candidat Padhue.

Moduler la durée du parcours de consolidation des compétences

"Ce dispositif doit permettre de moduler la durée du parcours de consolidation des compétences, sur proposition des autorités locales, en conservant l'avis de la commission nationale", est-il expliqué dans l'exposé des motifs de l'amendement de Corinne Imbert. "Ce délai à compter duquel les autorités locales pourraient saisir la commission nationale serait fixé par décret."

La modification apportée à l'article 9 ajoute, parmi les avis des autorités locales, celui du coordonnateur local de la spécialité pour renforcer la supervision universitaire du Padhue et mieux accompagner son parcours, tandis que l'avis du président de la commission médicale d'établissement a été supprimé "dans un souci de simplification".

Pour les sages-femmes, les avis du coordonnateur en maïeutique et du directeur de la structure de formation en maïeutique remplacent ceux du chef de service et du coordonnateur local de la spécialité, prévus pour les autres professions.

Enfin, l'amendement précise qu'en cas de silence gardé par l'autorité compétente dans un délai de quatre mois pour délivrer l'autorisation d'exercice, le silence vaut accord.

Toujours au chapitre II, l'article 4 inscrit dans la loi le principe d'une activité secondaire pour les professions médicales, en dehors du lieu habituel d'exercice, et simplifie l'exercice en cabinet secondaire.

A l'initiative de la rapporteure, les membres de la commission des affaires sociales du Sénat ont légèrement amendé cette disposition pour permettre aux conseils départementaux de l'ordre dans le ressort duquel se situe une activité secondaire envisagée d'"émettre un avis sur l'établissement de cette activité", sans pouvoir s'y opposer.

"Cet avis peut permettre à l'ordre de communiquer ses réserves sur l'ouverture d'un cabinet secondaire, sans aller jusqu'à s'y opposer, afin d'avertir le médecin sur la nécessité de prendre des mesures nécessaires au respect de ses obligations déontologiques", explique l'exposé des motifs de l'amendement adopté.

L'article 7 autorise à titre expérimental les centres de santé situés dans une zone sous-dense à recourir aux contrats de travail à durée déterminée (CDD) dans des conditions dérogeant au droit du travail.

Etant donné que cette expérimentation devrait s'appliquer à certains centres de santé existants, la commission a subordonné leur participation à la délivrance préalable d'une autorisation par le directeur de l'agence régionale de santé (ARS) afin de sécuriser le cadre de l'expérimentation en limitant le nombre de centres de santé autorisés à pratiquer des dérogations au droit du travail, sur la base notamment du projet de santé qu'ils présenteront.

"Dans la mesure où le représentant légal d'un centre de santé doit remettre un projet de santé au directeur de l'ARS préalablement à l'ouverture du centre ou d'une nouvelle antenne, le directeur de l'ARS pourrait, à cette occasion, apprécier l'opportunité d'autoriser le centre de santé demandeur à participer à l'expérimentation", indique l'exposé des motifs de l'amendement porté par Corinne Imbert. "Pour les centres de santé existants, une demande émanant du représentant légal, à l'appui du projet de santé, pourrait être prévue. Ces modalités ont vocation à être définies par voie réglementaire."

Le premier chapitre, intitulé "Piloter la politique de santé au plus près des territoires", comprend deux articles visant à conforter la compétence des conseils départementaux dans la promotion de l'accès aux soins et plus particulièrement "les actions en faveur de l'installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins" (article 1).

Ce premier article vient également transformer l'Observatoire national de l'évaluation de la démographie des professions de santé (ONDPS) en un "Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé" ayant des déclinaisons départementales.

Renverser la logique de construction du zonage

Deux amendements identiques portés par Corinne Imbert et Bruno Rojouan (LR, Allier), rapporteur pour avis de la commission sénatoriale de l'aménagement du territoire et du développement durable, sont venus renforcer le rôle de ces offices départementaux dans la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, dites "zones sous-denses", et des zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé en renversant la logique de construction du zonage, le directeur de l'ARS déterminant ces zones "après avis conforme des offices départementaux concernés".

Alors que l'article 1er prévoit que le nouvel Office national d'évaluation de la démographie des professions de santé présente chaque année un bilan des besoins identifiés en profession de santé sur le territoire, la rapporteure a fait amender la disposition de façon à ce que le bilan annuel soit rendu public et par cohérence présenté au Parlement.

La sénatrice Laurence Muller-Bronn (LR, Bas-Rhin) a également fait amender cet article pour que "des représentants de chaque conseil départemental et de représentants des autres collectivités territoriales et de leurs groupements" soient intégrés aux conseils d'administration des ARS.

Au chapitre III, intitulé "libérer du temps médical et favoriser les partages de compétences", l'article 12 fait figurer dans les missions des pharmaciens d'officine celle de contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques simples ainsi qu'à l'orientation du patient, dans le sillage de l'expérimentation article 51 "Orientation dans le système de soins (Osys)" sur l'extension de la compétence des pharmaciens pour la prise en charge de six pathologies bénignes.

En commission, les sénateurs ont veillé à exclure du champ de l'exercice illégal de la médecine les actes que les pharmaciens d'officine réalisent lorsqu'ils contribuent à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques listées par arrêté.

Ils ont précisé que l'arrêté du ministre de la santé, pris après avis de la Haute autorité de santé (HAS), devra définir "les modalités de prise en charge" par le pharmacien d'officine des situations cliniques qu'il listera, en précisant que cette prise en charge, par le pharmacien, de ces cas cliniques devra se faire "en lien avec le médecin traitant".

Dans l'exposé des motifs de l'amendement portant ces modifications, la rapporteure a indiqué que cet arrêté "pourra, notamment, comporter des arbres décisionnels destinés à orienter les pharmaciens dans la prise en charge de ces cas cliniques, sur le modèle de ceux élaborés dans le cadre de l'expérimentation Osys".

A l'article 15, qui vise à favoriser l'accès à des équipements innovants dans les cabinets médicaux, la commission a précisé que l'aide à l'équipement des médecins proposée soit centrée sur les équipements et logiciels "innovants".

gl/nc/APMnews