Actualités de l'Urgence - APM

Les ARS sont chargées d'autoriser la création et le renouvellement des maisons de naissance. Depuis 2015, 8 de ces structures ont été créées dans le cadre de la phase expérimentale. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 les a pérennisées et il est prévu la création de 12 nouvelles structures pour 2022, rappelle-t-on.

Le cadre réglementaire pris en application de la loi est constitué de 2 décrets et 1 arrêté, publiés en novembre et décembre 2021 (cf dépêche du 24/12/2021 à 11:07 et dépêche du 29/11/2021 à 10:25), qui définissent les principes d'implantation et de fonctionnement des nouvelles structures. Ces principes diffèrent sur plusieurs points de la phase expérimentale.

L'instruction, datée du 14 décembre 2021, détaille à l'attention des ARS ce cadre actualisé, par comparaison avec leur cadre expérimental antérieur, et précise, à la lumière notamment des enseignements de l'expérimentation, les éléments d'attention que devront avoir les ARS dans l'examen des demandes de création et de renouvellement de ces structures.

Concernant l'implantation des maisons de naissance, l'objectif n'est pas d'obtenir un maillage fin du territoire. Les ARS devront veiller à accompagner les porteurs de projets, sans déstabiliser l'offre obstétrique en place.

Le projet doit notamment répondre aux besoins de la population. "L'objectif est de veiller à ce que les maisons de naissance soient implantées dans des bassins de population dont la dynamique démographique et/ou la dynamique de natalité sont suffisants pour garantir à la fois l'équilibre médico-économique de ces structures et le positionnement non concurrent avec la ou les maternités desservant par ailleurs le territoire", est-il précisé.

Ces structures doivent permettre d'élargir le panel des prises en charge et de mieux répondre aux attentes de prise en charge très peu médicalisées, elles "n'ont pas vocation en revanche à se substituer à l'offre d'obstétrique déjà en place dans les territoires".

Ainsi il est demandé aux ARS d'apporter "une vigilance particulière aux territoires comportant des maternités fragilisées" en raison de leur faible activité de naissances ou de difficultés de recrutement et de fidélisation de leurs professionnels. Elles devront veiller à "mesurer précisément les effets de concurrence ou de synergies susceptibles de découler de l'autorisation d'une maison de naissance sur le territoire considéré".

Des nuances ont par ailleurs été apportées aux conditions d'implantation de ces structures, notamment une "souplesse supplémentaire d'implantation" puisqu'à la différence de la phase expérimentale, la contiguïté à l'établissement de santé siège de la maternité partenaire s'apprécie désormais "par rapport à l'établissement de santé et aux différents bâtiments qui le composent le cas échéant".

L'accès à la maternité partenaire doit en outre être "direct" et permettre la réalisation "en toute sécurité" du transport à la maternité partenaire sans obstacle (escaliers...) ou détour susceptible de rallonger de manière non maîtrisée le délai de transfert des parturientes.

En revanche, la traversée d'une voie interne à l'établissement de santé est désormais autorisée, rendant possible les configurations de type pavillonnaires.

L'implantation et l'organisation de la maison de naissance excluent désormais les configurations faisant reposer les transferts urgents sur un appel au Samu.

Les grossesses gémellaires et utérus cicatriciels inéligibles

Du côté des conditions techniques de fonctionnement, les conditions d'éligibilité des femmes enceintes excluent désormais du champ de compétence des maisons de naissance les grossesses gémellaires et les situations d'utérus cicatriciel, en plus d'imposer le respect des recommandations générales de la Haute autorité de santé (HAS) sur l'orientation des situations à risque identifié qui précisent les situations prises en charge par les sages-femmes.

Lors de la phase expérimentale, des taux importants de transfert pendant l'accouchement, associé à un sur-risque pour la mère et le nouveau-né, ont été relevés. Ils peuvent refléter une sélection insuffisante des parturientes lors de l'inscription, d'où ce renforcement des critères d'éligibilité.

Les ARS devront également veiller à ce que les projets qui leur sont soumis répondent à la mission prioritaire d'accouchement et suivi global des parturientes, "sans que ne soit empêchée la réalisation des activités plus larges permises par la loi", dans les champs de la santé publique, de la prévention et de l'éducation thérapeutique, qui peuvent s'adresser à un public plus large.

L'instruction précise en outre que les maisons de naissance doivent répondre aux mêmes exigences réglementaires générales d'hygiène et de sécurité que les structures de soins comparables.

Par ailleurs, en l'absence de candidature spontanée alors que des besoins ont été attestés sur le territoire concerné, les ARS pourront procéder à un appel à projets régional.

Les 8 structures expérimentales en activité ont jusqu'au 1er février pour déposer leur dossier de demande d'autorisation, attestant leur mise en conformité avec le nouveau cadre réglementaire. Il est demandé aux ARS d'assurer la continuité pour 2022 du financement des structures pour lesquelles une autorisation est projetée.

Pour ces mises en conformité, l'absence de réponse de l'ARS dans les 4 mois suivant le dépôt du dossier vaut accord donné aux projets soumis. Pour les nouvelles demandes, le délai d'absence de réponse valant accord est porté à 6 mois, étant donné la charge d'instruction globale importante. Il sera réduit à 2 mois pour les demandes de renouvellement de ces structures.

Le mode de financement de ces structures est rappelé dans l'instruction, à savoir le principe de contractualisation via les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) avec les maisons de naissance, entériné dans le droit commun. Pour les dépenses complémentaires non prises en compte dans les tarifs, le recours au fonds d'intervention régional (FIR) sera possible, notamment les astreintes de sage-femme nécessaires pour permettre une intervention sans délai lors des accouchements, les frais de structure liés à la location des locaux ou l'assurance obligatoire des sages-femmes.

Les ARS doivent pour cela faire connaître au ministère de la santé, dès autorisation, la date de création de la structure considérée.

L'usage de ce financement devra être renseigné dans le rapport d'activité annuel que chaque maison de naissance devra faire parvenir à l'ARS, outre les résultats obtenus.

(Bulletin officiel santé-protection sociale-solidarité du 17 janvier, Instruction N°DGOS/R3/2021/248 du 14 décembre 2021)

cd/ab/APMnews