Actualités de l'Urgence - APM

L'Assemblée nationale a entamé mercredi en fin de journée l'examen du texte issu du groupe transpartisan sur les déserts médicaux, sans pouvoir achever ses travaux, qui reprendront mardi 6 mai après la suspension de la session parlementaire pendant les vacances d'avril.

Alors que la commission des affaires sociales avait expurgé du texte sa mesure phare (cf dépêche du 26/03/2025 à 15:35), les députés l'ont finalement rétablie en séance publique, à l'initiative du rapporteur et auteur de la proposition de loi, le socialiste Guillaume Garot (Mayenne).

Les députés ont approuvé le rétablissement de cet article par 155 voix pour et 85 contre, à l'occasion d'un scrutin public laissant entrevoir les divisions sur une telle mesure au sein des différents groupes.

La gauche a voté pour de manière quasi unanime, notamment La France insoumise (LFI-NFP, 40 pour), le groupe socialiste (50 pour, 1 contre), les écologistes (19 pour) et les communistes (10 pour), ainsi que le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires (Liot, 6 pour, 1 contre).

Au sein des groupes de la majorité présidentielle, les avis étaient plus partagés, comme au Modem (7 pour, 1 contre, 2 abstentions) ou chez Horizons (8 pour, 5 contre). Ensemble pour la République (ex-Renaissance) a voté majoritairement contre (18 contre, 4 pour, 1 abstention). Le groupe Droite républicaine (ex-LR) était partagé (8 pour, 6 contre).

A l'extrême droite, le Rassemblement national (RN) a voté contre de manière unanime (50 voix) tandis que le groupe de l'union des droites pour la République (UDR) était partagé (2 pour, 2 contre).

Jusqu'à présent, les députés avaient rejeté toute mesure de régulation à l'installation des médecins, notamment en juin 2023 (cf dépêche du 15/06/2023 à 12:44), janvier 2018 (cf dépêche du 10/01/2018 à 17:58), janvier 2019 (cf dépêche du 24/01/2019 à 12:15) et décembre 2019 (cf dépêche du 27/11/2019 à 18:04), même si la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 a ouvert la voie au conventionnement sélectif des médecins libéraux (cf dépêche du 13/10/2022 à 16:42).

Une rédaction ambiguë

L'article rétabli soumet à autorisation les médecins exerçant à titre libéral ou salarié.

"L'installation d'un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l'autorisation préalable du directeur général de l'agence régionale de santé [ARS] compétente après avis rendu dans les 30 jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l'ordre dont il relève", dispose le texte.

Alors que le mécanisme initial entendait imposer le principe "une arrivée pour un départ" pour les seules zones non sous-dotées, la rédaction définitive l'applique uniquement, sans doute à rebours de l'intention du rapporteur, aux zones sous-dotées.

L'autorisation serait accordée "de droit" si le lieu d'installation est situé dans les zones sous-dotées ("caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins") et si "un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité", sans que le texte précise si ces deux conditions sont alternatives ou cumulatives.

Il est prévu que "l'autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas", ce qui signifierait, selon la rédaction actuelle, qu'il ne serait plus possible de s'installer dans les zones non sous-dotées.

Les conditions d'application sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux.

La carte actualisée du zonage des médecins montre que 86,9% des 34.953 communes du territoire sont classées en zone d'action prioritaire (ZIP) ou zone d'action complémentaire (ZAC) selon la méthodologie arrêtée en 2021 (cf dépêche du 14/10/2021 à 16:10). En y ajoutant les zones d'accompagnement régional (ZAR) définies par les ARS, la part du territoire concernée par les zones sous-dotées passe à 91,2%.

Concertation lancée par Yannick Neuder en avril

Le ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, Yannick Neuder, s'est opposé en vain au rétablissement de cette mesure, appelant les députés à ne pas prendre la profession à rebrousse-poil alors qu'il conduit des négociations pour améliorer l'accès aux soins d'ici fin avril à la demande du premier ministre (cf dépêche du 25/03/2025 à 16:09).

Il a ainsi fait savoir aux députés qu'il avait ouvert mardi "des concertations qui dureront tout le mois d'avril", rassemblant "des experts issus de tous pays", représentants des médecins, patients, internes, doyens de facultés et ARS, "qui se sont distingués en mettant en place des solutions innovantes dans leur territoire et qui ont démontré leur efficacité et qui peuvent nous inspirer", ainsi que parlementaires et élus locaux.

"Mon objectif est bien évidemment de m'appuyer sur vos travaux et sur toutes les expériences de terrain pour arriver à des mesures pragmatiques et opérationnelles et cela très rapidement", a exposé le ministre lors de la discussion générale.

Lors de l'examen des amendements de rétablissement de l'article sur la régulation, il a vainement tenté de dissuader les députés, estimant que l'adoption de la régulation reviendrait à "couper les discussions" avec la profession, dont les représentants ont déjà exprimé leur hostilité à cette mesure (cf dépêche du 25/03/2025 à 16:21).

"Je souhaite ouvrir les discussions, je ne veux pas les fermer, ni fracturer la communauté des soignants, médicaux et paramédicaux. Je souhaite continuer avec tout le monde à bord. Si ce soir on réintroduit l'article, on ferme les discussions", a-t-il plaidé.

"Nous devons légiférer en fonction de l'intérêt général et nous n'écoutons pas simplement une catégorie plutôt qu'une autre", a rétorqué le rapporteur, Guillaume Garot. "Nous écoutons aussi les associations d'usagers […], les élus locaux et vous savez très bien ce qu'ils et elles ont à vous dire", a-t-il observé à l'adresse du ministre.

Il a souligné que la nouvelle rédaction de l'article concernait "l'ensemble des praticiens d'un territoire", généralistes comme spécialistes, libéraux comme salariés, conventionnés avec l'assurance maladie ou non.

Nouvel indicateur pour l'offre de soins au niveau territorial

Les députés ont par ailleurs adopté un article additionnel, avec avis favorable du gouvernement, instituant un "indicateur territorial de l'offre de soins (Itos)", qui "évalue la densité de l'offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité" dans chaque commune et territoire de santé, pondérée par leur situation démographique, sanitaire et socio-économique.

Elaboré chaque année au plus tard le 31 mars par l'ARS "en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé" (CPTS), cet indicateur servirait de base au zonage des professionnels de santé et la détermination des territoires sous-dotés.

"Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé (HAS), définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale", prévoit le texte.

Ils avaient déjà approuvé ce nouvel outil de zonage à l'occasion de l'examen de la proposition de loi du député Frédéric Valletoux (Horizons, Seine-et-Marne) visant à "améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels" en juin 2023, avant que l'article soit supprimé dans la suite de la navette parlementaire.

vg/nc/APMnews