Actualités de l'Urgence - APM

La réforme du financement de la médecine d'urgence a été instituée par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 (article 36) et est entrée vigueur en plusieurs étapes à partir de mars 2021.

Le dispositif a permis de passer d'un financement uniquement à l'activité à un financement hybride s'appuyant sur trois composantes de trois fractions:

• une dotation populationnelle qui représente 53% de l'enveloppe nationale, dont l'attribution aux établissements est individualisée par les agences régionales de santé (ARS), censée couvrir les frais fixes des structures des urgences au regard des besoins de la population concernée
• des recettes liées à l'activité (40-45% du financement), provenant d'un forfait patient urgences, porteur du reste à charge, pouvant être minoré ou intégralement pris en charge par l'assurance maladie pour les catégories de patients auparavant exonérés du ticket modérateur (cinq forfaits, pris en charge à 100% par l'assurance maladie, tiennent compte de l'âge des patients et de l'intensité de leur prise en charge)
• une dotation en fonction de la qualité qui est censée représenter 2% du financement prévisionnel des urgences au niveau national, versée en fonction d'indicateurs fixés chaque année par le ministère.

Près de 84 M€ de financement à la qualité pour les urgences en 2024

Un arrêté paru mardi au Journal officiel vient fixer le montant national de cette dotation complémentaire à 83,99 millions d'euros (M€) pour 2024.

Il précise par ailleurs que les indicateurs permettant d'évaluer le niveau de qualité atteint pour prétendre à cette dotation complémentaire sont les suivants:

• "la mention du 'diagnostic principal', pour chaque résumé de passage aux urgences transmis par l'établissement concerné" (avec un seuil de haute qualité fixé à 95% d'exploitabilité du diagnostic principal)
• "la transmission sans discontinuité, par l'établissement, des résumés de passage aux urgences [RPU] de la structure des urgences, pour laquelle il est autorisé pour la période de janvier à décembre pour les périodes concernées" (seuil de discontinuités nettes, tel que défini à l'annexe 4, est fixé à 0 jour dans l'année civile)
• la durée de passage dans la structure des urgences autorisée des patients d'au moins 75 ans hospitalisés (seuil de haute qualité défini à l'annexe 8)
• la part de patients d'au moins 75 ans hospitalisés depuis la structure des urgences et qui fait l'objet, en amont de son hospitalisation, d'une prise en charge dans une unité d'hospitalisation de courte durée
• "le nombre d'heures hebdomadaires postées des ambulanciers Smur, issues des données SAE, devant être au moins égal au nombre d'heures hebdomadaires théoriques nécessaires pour assurer une activité Smur" (hors Smur saisonnier; avec un seuil fixé à 168 heures hebdomadaires).

Sur cette enveloppe de 83,99 M€ prévue pour 2024, 66,595 M€ sont alloués au titre des quatre premiers indicateurs relatifs aux structures d'accueil des urgences (SAU), ce montant étant pondéré de manière identique entre ces indicateurs, et 17,4 M€ au titre du dernier indicateur relatif aux Smur.

Trois cas de figure pour déterminer le montant perçu

Ce montant est ensuite réparti entre chaque établissement afin de déterminer le gain théorique:

• pour l'activité de soin des structures des urgences, la répartition du montant à allouer au titre des indicateurs est déterminée en fonction de la catégorie de l'établissement et du poids que représente l'activité de l'établissement dans l'activité nationale de médecine d'urgence autorisée
• pour l'activité du Smur, la répartition du montant est déterminée au prorata du nombre de lignes de la structure mobile d'urgence et de réanimation estimé pour chaque établissement.

Alors que la part de financement à la qualité des urgences était jusqu'à présent allouée au prorata de la dotation populationnelle, cet arrêté vient également en préciser les modalités de calcul.

Pour chaque indicateur, la rémunération dont bénéficie l'établissement est ainsi fonction de ses résultats: si le résultat de l'établissement atteint le seuil de haute qualité, pour l'indicateur considéré, la rémunération de l'établissement est égale au gain théorique de l'établissement au titre de l'indicateur considéré.

Si le résultat de l'établissement n'atteint pas le seuil de haute qualité pour l'indicateur considéré et que les conditions d'éligibilité à la valorisation sont respectées, sa rémunération est déterminée en fonction de la progression de ses résultats, des résultats de l'établissement et de l'écart de ses résultats à un seuil fixé.

Dans ce deuxième cas, la rémunération de l'établissement est alors inférieure à son gain théorique.

Enfin, l'établissement ne perçoit pas de rémunération au titre de l'indicateur concerné si:

• les conditions d'éligibilité à la valorisation ne sont pas respectées
• il n'atteint pas le seuil de haute qualité
• il n'y a pas de progression de ses résultats concernant les indicateurs relatifs à la mention du "diagnostic principal" dans le RPU ou au nombre d'heures hebdomadaires postées des ambulanciers Smur
• il n'y a pas de progression de ses résultats et son résultat n'atteint pas le seuil fixé pour les trois autres indicateurs.

Dans un rapport sur les urgences hospitalières rendu en novembre, la Cour des comptes avait approuvé le principe de la réforme du financement des urgences, en estimant toutefois que la part de financement à la qualité était encore "particulièrement modeste" (cf dépêche du 19/11/2024 à 18:40)

Un arrêté paru également au Journal officiel jeudi est venu fixer à 700 M€ allouée au titre de 2024 pour l'incitation financière à la qualité (Ifaq) des établissements (cf dépêche du 31/12/2024 à 15:48).

(Journal officiel, mardi 31 décembre, texte 50)

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