Actualités de l'Urgence - APM

Elles actualisent les recommandations publiées en 2009 sur les stratégies chirurgicales de réduction du risque pour les femmes porteuses d'une mutation de BRCA1/2 en intégrant les problématiques de détection précoce du cancer du sein et du cancer des annexes (ovaire et trompes) de ces femmes ainsi que les questions liées aux traitements hormonaux. Le document est destiné aux médecins impliqués dans le suivi et le traitement de ces femmes.

L'actualisation des modalités de surveillance a été conduite à partir de 2013 en raison de nouvelles données mettant en évidence une radiosensibilité accrue chez ces femmes porteuses de mutation des gènes BRCA1/2, rappelle l'Inca.

Entre 5% et 10% des cancers du sein sont d'origine génétique. Cette prédisposition est liée le plus souvent à la présence d'une altération constitutionnelle des gènes BRCA1 et BRCA2 qui interviennent dans certains mécanismes de réparation de l'ADN. Environ 2 femmes sur 1.000 seraient porteuses d'une mutation de ces gènes et en France, près de 21.000 personnes porteuses de cette mutation ont été identifiées entre 2003 et 2014 dans le cadre du dispositif national d'oncogénétique.

Le document de 256 pages et une plaquette de synthèse présentent sous forme de tableaux les recommandations de dépistage du cancer du sein et des annexes pour les femmes porteuses d'une mutation BRCA1/2 et indemnes de cancer et pour les femmes porteuses d'une mutation et ayant un cancer du sein.

===Pas d'imagerie avant 30 ans

Pour les femmes indemnes, avant 30 ans, le dépistage est réalisé par un examen clinique mammaire annuel sans imagerie sauf si antécédent familial précoce, et un examen clinique pelvien annuel. A partir de 30 ans et jusqu'à 65 ans, le dépistage comprend un IRM mammaire + une mammographie et un examen clinique une fois par an en alternance avec un examen clinique seul de manière à proposer une couverture clinique semestrielle.

La mammographie se fait après l'IRM et selon une seule incidence oblique externe, en imagerie numérique plein champ. La réalisation de l'échographie mammaire est laissée à l'appréciation du radiologue, en cas d'anomalie clinique, à l'IRM ou à la mammographie ou en cas de rehaussement matriciel masquant à l'IRM.

Si la femme a eu une mastectomie prophylactique bilatérale, une surveillance clinique annuelle est recommandée mais pas de surveillance systématique par imagerie.

Après 65 ans et sans limite d'âge, le dépistage repose sur une mammographie annuelle (2 incidences par sein), en numérique plein champ. L'arrêt du suivi est à adapter en fonction des comorbidités et de l'espérance de vie.

Pour celles qui sont déjà atteintes d'un cancer, la surveillance mammaire associe IRM et mammographie selon 2 incidences par sein (en numérique plein champ) à un examen clinique mammaire une fois par an, en alternance à l'examen clinique mammaire annuel (soit un examen clinique tous les 6 mois). A partir de 65 ans, la surveillance est poursuivie avec la mammographie seule et l'examen clinique une fois par an, sans limite d'âge.

Le dépistage des cancers des annexes comprend un examen clinique pelvien annuel. Aucune surveillance spécifique n'est recommandée si la femme a eu une annexectomie bilatérale.

Pour la stratégie de réduction de risque par chirurgie avant cancer (peu fréquente en France), l'ablation prophylactique des seins n'est pas recommandée avant 30 ans. Elle l'est à partir de 30 ans. Pour les annexes, pas de recommandation de chirurgie avant 40 ans. Elle peut être différée à 45 ans si la mutation concerne BRCA2.

Pour les femmes ayant déjà un cancer du sein, les gestes chirurgicaux de réduction de risque sont à exposer aux patientes en mettant en balance leur pertinence avec le pronostic du cancer. L'annexectomie est à recommander quels que soient les gestes mammaires pratiqués.

Les traitements hormonaux préventifs par modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes (Serm) ou inhibiteurs de l'aromatase en prévention du cancer du sein doivent s'envisager dans le cadre d'essais cliniques pour les femmes indemnes de cancer et ne sont pas recommandés chez les femmes ayant un cancer du sein et n'ayant pas reçu d'hormonothérapie en situation adjuvante faute de données.

Pour les femmes indemnes de cancer, le traitement hormonal de la ménopause (THS) peut être proposé si elles sont symptomatiques après annexectomie bilatéral, après mammectomie ou non, et il peut se discuter chez les femmes sans symptômes climatériques mais ayant eu une annexectomie avant 45 ans. En revanche, il est contre-indiqué en cas d'antécédent de cancer du sein.

Les femmes mutées indemnes de cancer du sein peuvent prendre une contraception hormonale quelle que soit sa voie d'administration avec les mêmes règles que la population générale. Même chose pour le traitement de l'infertilité.

Pour la préservation de la fertilité avant une chimiothérapie pour cancer du sein, la greffe de cortex ovarien, après cryoconservation, n'est pas indiquée en raison du principe de précaution, mais les autres techniques peuvent être proposées en informant des limites des connaissances scientifiques.

Un chapitre est consacré à l'accompagnement psychologique qui doit être proposé à ces femmes et de manière systématique tout au long du parcours chirurgical. Il doit être confié à un oncopsychologue connaissant bien ces interventions.

(Femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2) (http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Femmes-porteuses-d-une-mutation-de-BRCA1-ou-BRCA2-Detection-precoce-du-cancer-du-sein-et-des-annexes-et-strategies-de-reduction-du-risque)

sl/eh/APMnews