Actualités de l'Urgence - APM

Le bâtiment RBI, désormais baptisé Reine en hommage à Reine Melesan, cadre de nuit à l’hôpital Albert-Chenevier (AP-HP), décédée du Covid-19 à l’hôpital Henri-Mondor, était prévu pour une mise en service en septembre. Mais début avril, il a ouvert de manière anticipée et partielle afin de contribuer à la prise en charge des patients Covid (cf dépêche du 09/04/2020 à 16:23).

Au total, 89 patients ont été accueillis, jusqu'en juin (cf dépêche du 02/06/2020 à 17:52). Le bâtiment provisoire a ensuite fermé. Le bâtiment complet sera opérationnel fin décembre, a précisé l'AP-HP à APMnews mercredi.

Le bâtiment était en fin de construction lorsque le directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a annoncé son ouverture partielle afin d'augmenter le capacitaire de lits de réanimation. La décision a été prise le 20 mars et le chantier a démarré le 23 mars, a relaté le Pr Eric Levesque du service d'anesthésie et des réanimations chirurgicales de l'hôpital Henri-Mondor, lors d'un congrès virtuel spécial Covid organisé par la Société de réanimation de langue française (SRLF) les 10 et 11 septembre.

Le 25 mars, un directeur administratif, le Dr El-Hadi Benmansour, a été nommé par le DG de l'AP-HP, aidé d'une direction médicale assurée par les Prs Olivier Bastien et François Kerbaul, de l'Agence de la biomédecine (ABM).

Le 4 avril, une équipe opérationnelle a été mise en place avec 2 médecins référents, les Prs Guillaume Carteaux et Eric Levesque, nommés pour s'occuper de la logistique et des relations entre, d'une part, les services d'anesthésie-réanimation et de réanimation médicale de Henri-Mondor et, d'autre part, les réanimations de RBI, en vue d'une ouverture fixée au 9 avril, a précisé le Pr Levesque.

Début mars, le service d'anesthésie et réanimation chirurgicales (AR) possédait 43 lits de réanimation, dont 15 étaient fermés par manque de personnel, et 8 lits de soins continus. Le service de médecine intensive réanimation (MIR) dispose, lui, habituellement de 17 lits de réanimation et 7 lits de soins continus.

"Au moment de cette annonce d'ouverture anticipée, nous étions au maximum du capacitaire, avec déjà des dédoublements des 2 côtés des listes de garde puisqu'en MIR nous allions occuper les 15 lits [de réanimation chirurgicale] laissés libres et transformer les lits de soins continus en lits de réanimation", a expliqué le Pr Guillaume Carteaux, du service de MIR. "On s'occupait alors de 40 patients intubés-ventilés Covid", a-t-il souligné.

Dans le service d'AR, "les 8 lits de soins continus du 2e étage étaient transformés en 12 lits de réanimation; toutes les réanimations chirurgicales étaient transformées en réas Covid", accueillant uniquement des patients intubés-ventilés, a détaillé le Pr Levesque. "La salle de réveil était transformée en réa non Covid, avec 9 lits de réanimation et 6 lits de soins continus". Il y avait alors 39 lits de réa Covid dans ce service.

"A ce moment-là, avec déjà 79 lits Covid et 15 lits non Covid, l'annonce a été faite d'ouvrir 85 lits de patients Covid supplémentaires", dans le bâtiment RBI encore en construction.

Il a donc fallu, "en moins de 2 semaines", armer un bâtiment de réanimation (cf encadré).

Un projet médical "vertigineux"

Concernant le projet médical, une typologie des patients pouvant être admis en toute sécurité dans ce nouveau bâtiment ouvert en urgence a dû être définie, car il était armé de ventilateurs de transport et de 3 pousse-seringue par chambre de réanimation. "Après on a été beaucoup plus fournis, en pousse-seringue", a noté le Pr Carteaux.

Le gros du travail a porté sur les ressources humaines, a-t-il souligné: pour le personnel non médical, 389 agents ont été mobilisés, dont 107 venant de Henri-Mondor et 282 issus de l'intérim, des renforts, des Iade, des étudiants en soins infirmiers.

Cela impliquait "une organisation fonctionnelle différente qu'il fallait prendre en compte une fois de plus pour sécuriser les soins", a-t-il poursuivi: pour 10 lits étaient affectés 2 infirmiers seniors (habitués à travailler en réanimation), 4 infirmiers juniors, 1 aide-soignant senior et 1 à 2 aides-soignants juniors.

"Quand ce projet arrive, c'est un peu vertigineux pour nous, on a environ 5 jours pour se préparer à avoir un bâtiment qui fonctionne sur le plan médical, alors même qu'on est déjà au maximum du capacitaire du site, avec des dédoublements des listes de garde", a témoigné le Pr Carteaux. "Rien n'aurait été possible sans les renforts extérieurs."

Au total, 56 médecins seniors sont venus en renfort (20 MIR et 36 MAR), certains du privé, ainsi que 39 internes, recrutés via la plateforme de l'AP-HP, la communication des sociétés savantes, mais aussi via un cours en ligne sur la ventilation artificielle.

Deux modèles de gestion et fonctionnement des réanimations expérimentés

Deux modèles fonctionnels des réanimations ouvertes dans le nouveau bâtiment ont été créés en parallèle, l'un géré par le service MIR et l'autre par le service AR.

"Dans le service MIR il a été décidé de ventiler l'ensemble des renforts sur les 4 plateaux de réanimation que nous avions à charge", à savoir les 2 plateaux existants sur Henri-Mondor et les 2 nouveaux plateaux dans RBI. Il s'agissait de faire "une extension du service MIR au sein du RBI, avec une partie de l'équipe de MIR de Henri-Mondor qui allait elle aussi travailler dans RBI", a expliqué le Pr Carteaux.

Du côté AR, "nous avons fait un autre choix, puisque les 2 unités de réanimation existantes (cardiovasculaire et neuro-traumatologique) s'étaient déjà étendues pour ouvrir 12 lits de soins continus et les 15 lits non Covid en salle de réveil", a décrit le Pr Levesque. Le choix a été fait de "créer une nouvelle réanimation à partir des anesthésistes du bloc opératoire qui étaient disponibles" puisque toute activité non urgente au bloc était arrêtée.

"Un certain nombre de ces anesthésistes avaient fait beaucoup de réanimation dans les années précédentes", a-t-il précisé. "On a créé une réanimation de novo avec des anesthésistes de Henri-Mondor et des renforts du public et du privé."

Le bâtiment a ouvert le 9 avril avec la moitié des lits fonctionnels, soit 43 lits. Le capacitaire a augmenté parallèlement au nombre d'admissions dans le bâtiment.

Du 9 avril au 20 mai, 89 patients Covid ont été accueillis dans ces nouveaux locaux: 48 dans l'unité d'extension du service MIR, et 41 dans la réanimation de novo.

Globalement les patients accueillis étaient des patients "un peu standard", avec une médiane d'âge similaire à celle observée au sein de l'AP-HP, a rapporté le Pr Carteaux, qui a présenté les données concernant ces patients ainsi que leur devenir, dans chacun des 2 modèles de réanimation.

Tous avaient été admis auparavant en réanimation, avant d'intégrer ce nouveau bâtiment -puisque l'objectif de cette ouverture était de désengorger les réanimations hors les murs, notamment pédiatriques, au sein de l'AP-HP.

"La majorité était ventilée invasivement, et malgré une sélection des patients à l'admission, près d'un quart ont nécessité une épuration extrarénale [dans les 2 modèles de réanimation], et une vingtaine ont été placés sous Ecmo", a-t-il noté.

Une expérience plus positive dans la réanimation "extension"

"Le devenir des patients diffère un peu selon les modèles de réanimation qui ont co-existé, que ce soit à l'intérieur du bâtiment ou sur la mortalité à 90 jours", a-t-il indiqué.

Le taux de décès dans RBI s'élevait à 17% en réanimation "extension" et à 32% en réanimation de novo, selon les données présentées, sans qu'il ait été précisé si la différence était statistiquement significative ou non.

Mais une courbe de probabilité de survie à 90 jours a également été présentée, montrant cette fois une différence statistiquement significative (p=0,01) entre les 2 types de réanimation: la probabilité de survie à 90 jours était de plus de 80% dans la réanimation "extension", contre moins de 60% dans la réanimation de novo.

Les 2 référents déduisent de cette expérience que "la réanimation en extension a permis de poursuivre une continuité des soins, de continuer les protocoles des procédures qui avaient déjà été mis en place". Le principal souci était que "les équipes étaient déjà épuisées après 15 jours/3 semaines de réanimation lourde de patients Covid", a indiqué le Pr Levesque.

Pour la réanimation de novo, il s'agissait de nouvelles équipes "qui ont réussi à s'adapter à de nouveaux locaux. Cela a nécessité une réorganisation complète de toutes les procédures et de tout l'exercice médical".

Au final, les 2 référents considèrent qu'il faut privilégier le modèle extension plutôt que le modèle de novo, favoriser la mobilisation de personnels médicaux travaillant habituellement en réanimation, tendre vers un ratio plus favorable, par exemple d'un infirmier pour 2 patients, et mettre en place un mentorat/tutorat pour le personnel junior.

cd/ab/APMnews