Actualités de l'Urgence - APM

Ces textes, issus des travaux lancés depuis 2018 dans la perspective de la réforme des régimes d'autorisation, étaient très attendus par l'ensemble des acteurs du secteur.

Un premier décret, relatif aux conditions d'implantation de l'activité de médecine d'urgence, crée notamment un nouveau type de structure: l'antenne de médecine d'urgence.

Cette structure intermédiaire doit venir accroître la gradation des services d'urgence en introduisant un nouveau type de structure ouverte 7 jours sur 7, toute l'année, sur "une amplitude d'au moins 12 heures de service continu".

Cela correspond aux préconisations du président du Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH), le Pr Pierre Carli, et de l'ancien député Thomas Mesnier (LREM, Charente) concernant la création de structures intermédiaires pouvant fermer en nuit profonde, dans leurs travaux à l'issue du pacte de refondation des urgences fin 2019 (cf dépêche du 09/09/2019 à 17:13, dépêche du 19/12/2019 à 13:52 et dépêche du 10/09/2019 à 17:25).

Le décret réformant les conditions d'implantation pour l'activité de médecine d'urgence dispose qu'une autorisation "de faire fonctionner une antenne de médecine d'urgence ne peut être accordée" que si l'établissement demandeur est titulaire de l'autorisation de faire fonctionner une structure mobile d'urgence et de réanimation (Smur) "sur le même site géographique où il obtient simultanément cette autorisation".

Le texte prévoit, qu'à titre dérogatoire, cette première condition puisse être levée "si le territoire est déjà couvert par un Smur".

L'établissement demandeur doit par ailleurs constituer ou participer "à une équipe commune avec un ou plusieurs établissements autorisés pour faire fonctionner une structure des urgences", dans le cadre "d'une convention ou d'une organisation formalisée".

Une organisation pour orienter les patients lorsque l'antenne est fermée

Cette convention doit permettre de déterminer "les modalités d'orientation des patients en dehors des horaires d'ouverture de l'antenne ou lorsque la prise en charge du patient ne peut être assurée sur son site, en cohérence avec la convention constitutive du réseau des urgences".

Elle doit être "conforme au projet médical ou au projet de soins partagé des établissements membres de l'équipe commune" et préciser "également les protocoles de prise en charge des patients dans l'antenne de médecine d'urgence, ainsi que les conditions d'organisation de l'équipe médicale commune sur les différents sites", ajoute le décret.

Durant les horaires de fermeture au public, l'établissement siège de l'antenne de médecine d'urgence doit prévoir "un dispositif permettant de joindre le service d'accès aux soins (SAS) ou le service d'aide médicale urgente (Samu)" ou "un affichage invitant à composer le 15 afin de bénéficier d'une orientation adaptée".

Pour les établissements dont l'activité des urgences serait inférieure au seuil réglementaires (8.000 passages/an), le décret propose de constituer une équipe commune avec des établissements ayant une plus forte activité "notamment dans le cadre d'une participation à une fédération médicale inter-hospitalière [FMIH], ou d'un groupement de coopération sanitaire [GCS]".

"Cette équipe doit mutualiser les ressources, notamment les ressources médicales", complète le décret.

Le décret crée également pour "un ou plusieurs [Samu] de son ressort territorial dotés d'une expertise spécifique le rôle de référent interdépartemental ou régional pour les prises en charge correspondantes".

"Pour les prises en charge pour lesquelles son expertise spécifique a été établie" par l'agence régionale de santé (ARS), le Samu "référent peut apporter une expertise ponctuelle ou un soutien opérationnel à un autre service d'aide médicale urgente du ressort territorial considéré", dispose l'arrêté.

Une pérennisation encadrée de l'accès régulé et des fermetures partielles

Dans la continuité de la mission flash sur les urgences et les soins non programmés de l'été 2022 (cf dépêche du 30/06/2022 à 17:16 et dépêche du 01/07/2022 à 20:27), le décret vient encadrer la régulation en amont des urgences et les fermetures partielles sur certaines plages horaires des services d'urgence.

Une régulation de l'accès à un service d'urgence peut être mise en place par arrêté du directeur général de l'ARS à "l'issue d'une concertation préalable et après avis" du comité consultatif d'allocation des ressources relatif aux activités d'urgence, de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation des établissements de santé auprès de l'ARS.

Il s'agit soit d'une régulation préalable effectuée par le Samu/SAS où "l'organisation mise en œuvre à l'entrée de la structure des urgences ou de l'antenne de médecine d'urgence concernée inclut la présence d'un professionnel de santé", soit d'une "orientation préalable, en amont de l'accueil du patient et de la prise en charge [aux urgences] effectuée par un auxiliaire médical de la structure ou de l'antenne qui met en œuvre des protocoles d'orientation préalable par délégation du médecin présent dans la structure", soit d'un mélange des deux modalités précitées.

"Lorsque les circonstances locales l'exigent et afin d'assurer une permanence de l'accueil et de la prise en charge pour des soins de médecine d'urgence, le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser par arrêté" un établissement à suspendre l'activité de son service d'urgence "pour une durée maximale de 12 heures consécutives par jour", indique plus loin le décret.

Une formalisation de la gestion des lits et des unités mobiles hospitalières paramédicalisées

Pour assurer "la coordination de la prise en charge du patient entre la structure des urgences et les autres structures de soins de courte durée ou de suite de l'établissement lorsqu'il en est pourvu, ou, dans le cas contraire, d'un autre établissement", le décret demande aux établissements sièges d'un service d'urgence de formaliser "un dispositif de gestion des lits, portant sur l'activité d'hospitalisation programmée et non-programmée", ou de participer "à un dispositif mis en place soit, lorsqu'il appartient à un groupement hospitalier de territoire [GHT], par ce groupement, soit conjointement avec d'autres établissements".

"L'établissement partage en son sein et avec les autres établissements membres de son groupement hospitalier de territoire, ainsi que, le cas échéant, avec la structure coordinatrice et les autres établissements du territoire membres du réseau des urgences mentionné à l'article R6123-26, les informations relatives à la disponibilité des lits. Il s'appuie notamment sur le cadre défini par ce réseau".

Le décret relatif aux conditions d'implantation et celui relatif "aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité autorisée de médecine d'urgence" pérennisent la création des unités mobiles hospitalières paramédicalisées (UMH-P), dont l'engagement doit être protocolisé sur des critères d'engagement spécifiques et qui ont vocation à se substituer aux équipes paramédicales de médecine d'urgence (EPMU) déjà en place de façon dérogatoire dans certains territoires (cf dépêche du 07/06/2023 à 19:05).

Des équipages Smur spécialisés

Dans le cadre d'une prise en charge médicale préhospitalière ou d'un transfert, ce second décret prévoit également que "l'équipage d’un Smur peut être renforcé par des professionnels de santé disposant d'une compétence spécialisée, notamment par des sages-femmes".

Ce texte détaille également les espaces réglementaires que doivent comporter un service d'urgences ou une antenne de médecine d'urgence, soit une salle d'accueil préservant la confidentialité, un espace d'examen et de soins, "au moins une salle d'accueil des urgences vitales comportant les moyens nécessaires à la réanimation immédiate" et "une unité d'hospitalisation de courte durée comportant au moins deux lits, dont la capacité est adaptée à l'activité de la structure".

"Lorsque l'analyse de l'activité des urgences fait apparaître un nombre important de passages d'enfants ou de patients nécessitant des soins psychiatriques, l'organisation de la prise en charge au sein de l'unité d'hospitalisation de courte durée est adaptée à ces patients", complète le décret.

Le texte relatif aux conditions techniques de fonctionnement prévoit que les médecins exerçant dans un service d'urgence sont "titulaires du diplôme d'études spécialisées de médecine d'urgence ou du diplôme d'études spécialisées complémentaires en médecine d'urgence ou d'un diplôme sanctionnant une formation universitaire en médecine d'urgence ou justifient d'une expérience professionnelle équivalente à au moins trois ans dans un service ou une structure de médecine d'urgence".

Tout médecin peut exercer au sein de la structure de médecine d'urgence après inscription au tableau de service validé par le responsable ou le coordonnateur de la structure, ajoute le décret.

Le texte relatif aux conditions d'implantation définit également les différentes modalités d'affichage pour le public des structures et antennes de médecine d'urgence, ou encore les modalités d'accès direct aux plateaux techniques spécialisés sans passer par le Samu.

Il indique que les schémas régionaux de santé (SRS) des projets régionaux de santé (PRS) devront être "mis en conformité avec les dispositions du présent décret au plus tard 18 mois après la publication de celui-ci".

L'autorisation de faire fonctionner l'antenne de médecine d'urgence ne pourra être délivrée "qu'à l'issue de cette mise en conformité".

"Les titulaires d'une autorisation de médecine d'urgence disposent quant à eux de 12 mois pour se mettre en conformité", a ajouté le décret.

Les deux décrets parus samedi étaient accompagnés d'un arrêté élargissant le statut de médecin correspondant du Samu à un statut plus large de professionnels de santé correspondants du Samu, qui inclut notamment des infirmiers (cf APM GL9S6NB1M).

(Journal officiel, samedi 30 décembre 2023, textes 126, 128 et 142)

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