Actualités de l'Urgence - APM

Dans cette 19e enquête annuelle, effectuée en décembre 2021 auprès des 103 conseils départementaux par voie de questionnaire, le Cnom dresse un état des lieux de la participation volontaire des généralistes à la PDSA et à la régulation libérale fin 2021, et fait le point sur l'élaboration des cahiers des charges régionaux par les agences régionales de santé (ARS).

Le Cnom constate la poursuite du phénomène de "resectorisation" des territoires de PDSA engagée de longue date, sous l'effet notamment de la réduction des besoins de soins la nuit.

La baisse du nombre de secteurs (auquel correspond en général une ligne de garde), s'est poursuivie, en particulier en soirée (20 heures-minuit, -7,7% 1.360 secteurs) et en nuit profonde (minuit-6 heures, -13%, 321) mais aussi les week-ends et jours fériés (-2,6%, 1.445).

La proportion des territoires effectivement couverts par une prise en charge ambulatoire atteignait 96% les week-ends et jours fériés, 95% en soirée et seulement 23% en nuit profonde. Dans les autres territoires (zones blanches), l'effection est assurée par l'aide médicale urgente des établissements de santé.

En 2021, 35 départements n'affichent que des zones blanches en nuit profonde, soit 6 de plus qu'en 2020, souligne le Cnom, compte tenu notamment de la faible activité rencontrée sur ces secteurs.

En dépit d'un moindre nombre de zones blanches en soirée, 76% des CDOM redoutent "un désengagement à venir des médecins volontaires en soirées sur un ou plusieurs territoires de PDSA", soit 9% de plus qu'en 2020. Cela s'explique par une dégradation de la démographie (départs en retraite), l'épuisement professionnel des effecteurs, la faible activité, l'extension géographique des secteurs et l'éloignement du domicile, la valorisation des actes et un rééquilibrage entre vie professionnelle et personnelle.

Un taux de volontariat toujours fragile

Parallèlement, le Cnom constate une érosion du taux de volontariat pour la participation à la PDSA, qui s'établit à 38,5% en 2021 (39,3% en 2020, 38,1% en 2019), soit 24.472 médecins volontaires sur 63.231 médecins susceptibles d'y participer. Les généralistes constituent 88% des effectifs.

Ce taux "ne renseigne pas, à lui seul, sur le bon ou mauvais fonctionnement de la PDSA", rappelle le Cnom, observant qu'il peut être "très satisfaisant au sein d'un territoire où le taux de participation est faible et inversement", citant l'exemple des grandes agglomérations où le service de gardes libérales SOS Médecins "conduit à un taux de participation relativement faible sans pour autant que les tableaux de garde peinent à être complétés".

Cette disparité se retrouve au niveau départemental, avec par exemple la Gironde qui rencontre "des difficultés au sein de ses territoires ruraux alors même que la participation à la PDSA était satisfaisante au sein de la Métropole de Bordeaux".

L'enquête du Cnom montre que la proportion de secteurs (week-ends et jours fériés) couverts par un faible nombre de médecins volontaires a continué de s'accroître en 2021, alourdissant les tensions dans les zones concernées: environ 36% des secteurs de PDSA étaient couverts par 10 médecins ou moins en 2021 (+1 point), et 20% par 5 volontaires ou moins (+1 point).

L'extension des horaires de PDSA au samedi matin, poussée par les syndicats et l'ordre, est une réalité dans 37 départements seulement (41 en 2020).

Le nombre de sites dédiés à la PDSA s'établissait à 501 fin 2021 (+11), répartis dans 89 départements.

La régulation médicale a été assurée par 2.621 médecins libéraux en 2021, soit 5,6% des médecins généralistes libéraux exclusifs ayant une activité régulière (5,3% en 2020), auxquels s'ajoutent 647 médecins retraités, salariés ou remplaçants.

Au total, le nombre de médecins participant à la régulation a progressé de 4,1% et s'explique "notamment par le besoin de renforcement du front de régulation engendré par l'épidémie de Covid-19, que ce soit par l'élargissement des plages horaires de régulation ou l'ajout de lignes de gardes supplémentaires".

L'organisation de la régulation de la PDSA repose sur une organisation départementale dans 88% d'entre eux. Elle peut aussi être interdépartementale (6%) ou régionale (6%).

L'impact du SAS encore difficile à évaluer

Le déploiement du numéro unique de PDSA (116.117) a été contrarié par l'annonce du déploiement du service d'accès aux soins (SAS), puis par l'expérimentation d'un recours au numéro unique 112 regroupant le 15, le 17 et le 18, votée dans la loi dite "Matras" (cf dépêche du 29/11/2021 à 19:08). Le Cnom milite pour une configuration de ce numéro unique constituant un regroupement du Samu et de la régulation libérale, en cohérence avec le SAS.

À cet égard, les CDOM apparaissent "mitigés" sur le SAS, 52% indiquant ne pas être en mesure d'évaluer l'impact de sa mise en place "du fait de l'immaturité des projets et du manque de recul nécessaire à cette évaluation".

"Pour 29% des CDOM impliqués, la mise en place du SAS n'a pas eu d'impacts positifs sur l'accès aux soins dans leur département, du fait de la difficulté de mise en oeuvre de ce service", relève le Cnom. Bien qu'unanimes sur son utilité, "le manque d'effecteurs volontaires complique fortement sa mise en oeuvre dans plusieurs départements, comme c'est le cas notamment dans la Somme, le Rhône ou encore le Nord".

Dans son enquête, le Cnom déplore par ailleurs l'absence d'évolutions sur l'organisation de la PDSA au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), avec 10 départements seulement déclarant un dispositif spécifique.

Une intervention des médecins de garde "suppose la mise à disposition de moyens (chariots de soins type notamment), la présence de personnels sur place en horaires de PDSA ainsi que l'accès au dossier médical des patients", relève le Cnom.

L'enquête constate l'absence d'améliorations dans les problématiques liées à la signature des certificats de décès et l'organisation de l'examen des personnes en garde à vue.

Des réquisitions préfectorales sont intervenues dans 23 départements (+11), dont 18 pour des réquisitions ponctuelles.

L'impact de l'épidémie de Covid-19 a continué à se faire sentir en 2021. Si en 2020, 67% des CDOM signalaient des modifications de l'organisation de la PDSA liées à l'épidémie, ils étaient 52% à les maintenir en 2021, à commencer par un renforcement de la régulation.

Bilan de la permanence des soins en 2021

vg/ab/APMnews