Actualités de l'Urgence - APM

Dans cette 20e enquête annuelle, effectuée en décembre 2022 auprès des 103 conseils départementaux par voie de questionnaire, le Cnom dresse un état des lieux de la participation volontaire des généralistes à la PDSA et à la régulation libérale fin 2022, et fait le point sur l'élaboration des cahiers des charges régionaux par les agences régionales de santé (ARS).

Le taux de volontariat pour la participation à la PDSA, en constante érosion depuis une dizaine d'années, s'est stabilisé en 2022, pour s'établir à 38,48% (-0,05 point) après 38,5% en 2021, 39,3% en 2020 et 38,1% en 2019.

L'ordre a ainsi comptabilisé 24.504 médecins volontaires pour 63.681 médecins susceptibles de prendre une garde. Les généralistes constituent toujours 88% des effectifs.

La proportion de secteurs (week-ends et jours fériés) couverts par un faible nombre de médecins volontaires s'est réduite en un an: environ 33% des secteurs de PDSA étaient couverts par 10 médecins ou moins en 2022 (-3 points), et 18% par cinq volontaires ou moins (-2 points).

Cette "légère amélioration de la couverture des territoires de PDSA" peut s'expliquer par la réduction de leur nombre au fil des "resectorisations" engagées par les pouvoirs publics depuis une quinzaine d'années.

La baisse du nombre de secteurs (auquel correspond en général une ligne de garde), liée à de moindres besoins pendant la nuit, s'est ainsi poursuivie, en particulier en soirée (20h-minuit, -5% 1.292 secteurs) et pour les week-ends et jours fériés (-1,2%, 1.428). La baisse est limitée pour les secteurs de nuit profonde (minuit-6h, 320 contre 321 en 2021).

La proportion des territoires effectivement couverts par une prise en charge ambulatoire apparaît stable, atteignant 95% en soirée (identique), 95% les week-ends et jours fériés (96% en 2021), et seulement 24% en nuit profonde (23% en 2021). Dans les autres territoires (zones blanches), l'effection est assurée par l'aide médicale urgente des établissements de santé.

En 2022, 38 départements n'affichent que des zones blanches en nuit profonde, soit trois de plus qu'en 2021, souligne le Cnom, compte tenu notamment de la faible activité rencontrée sur ces secteurs.

Si la part des territoires non couverts en soirées de semaine est stable (5%), les gardes pour ces horaires "semblent être remises en question par une partie des médecins de la PDSA", s'inquiète le Cnom.

"En effet, 75% des CDOM déclarent craindre un désengagement à venir des médecins volontaires en soirée sur un ou plusieurs territoires de PDSA. Pour certains départements, c'est déjà une réalité puisque plus aucun territoire de PDSA n'est couvert sur ce créneau en Polynésie, en Guyane, dans l'Orne et le Gers", observe le Cnom.

Les principales raisons invoquées sont les mêmes que les années précédentes, avec notamment "un désengagement de fait, lié à l'évolution de la démographie médicale et, plus précisément, au vieillissement des médecins en exercice, souvent non remplacés, conduisant à la désertification médicale de certains territoires".

Les CDOM signalent aussi l'épuisement professionnel des effecteurs, la faible activité en soirée dans certains secteurs, l'extension géographique des secteurs et l'éloignement du domicile, une insuffisante valorisation des actes et une volonté de rééquilibrage entre vie professionnelle et personnelle.

S'agissant du taux de volontariat, stable à 38,48%, l'ordre appelle à la prudence, soulignant qu'il ne permet pas à lui seul "d'évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA dans un territoire".

"Le fonctionnement de la PDSA peut être satisfaisant, notamment dans des départements abritant de grands centres urbains comme Paris, où les tableaux de garde ne peinent pas à être complétés malgré un taux de participation très faible", grâce à la contribution des associations de garde du type SOS Médecins.

A l'inverse, même un taux de participation élevé ne garantit pas "un fonctionnement optimal de la PDSA", souligne l'ordre, relevant que hormis la Creuse, "tous les départements bénéficiant d'un taux de participation de plus de 75% déclarent rencontrer des difficultés de fonctionnement dans certaines zones".

Forte hausse des réquisitions en lien avec les grèves

Des réquisitions préfectorales sont intervenues dans 44 départements en 2022 (contre 23 en 2021). La forte hausse observée "s'explique surtout par les grèves des médecins libéraux de décembre 2022", dont l'impact a été relativisé par les pouvoirs publics (cf dépêche du 05/01/2023 à 10:57).

L'extension des horaires de PDSA au samedi matin, poussée par les syndicats et l'ordre, s'est poursuivie et concerne désormais 38 départements (37 en 2021).

Toutefois, 13 CDOM y sont défavorables, invoquant un risque de fermeture des cabinets déjà ouverts du fait d'une disparité de tarification entre les médecins, une surcharge de travail pour les médecins participant à la PDSA et un manque d'effectifs pour remplir les tableaux de garde.

Le nombre de sites dédiés à la PDSA s'établissait à 535 fin 2022 (+34), répartis dans 91 départements.

La régulation médicale a été assurée 3.355 médecins généralistes (+2,7%). Parmi eux, 2.547 médecins libéraux en 2022, soit 5,4% des médecins généralistes libéraux exclusifs ayant une activité régulière (5,6% en 2021), auxquels s'ajoutent 808 médecins retraités, salariés ou remplaçants (+24,9%).

Le Cnom a constaté "peu d'évolutions" en 2022 sur le déploiement du numéro unique de PDSA (116.117) contrarié par l'expérimentation d'un recours au numéro unique 112 regroupant le 15, le 17 et le 18, votée dans la loi dite "Matras" de 2021 (cf dépêche du 29/11/2021 à 19:08).

L'enquête fournit peu d'éléments sur le déploiement du service d'accès aux soins (SAS) et son articulation avec la PDSA.

L'ordre constate de nouveau l'absence d'évolutions sur l'organisation de la PDSA au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), avec neuf départements seulement déclarant un dispositif spécifique, soit un de moins qu'en 2021.

S'agissant de l'établissement des certificats de décès, qui repose sur les médecins de garde pour tout ou partie des départements selon 84% des CDOM interrogés, le Cnom constate que 61% déclarent rencontrer des difficultés, comme en 2021.

Une organisation spécifique a été mise en œuvre dans 22 départements (médecins volontaires, participation des praticiens hospitaliers, médecins retraités, intégration de la mission dans le cahier des charges de la PDSA, etc.).

Cnom, bilan de la permanence des soins en 2022

vg/nc/APMnews