Actualités de l'Urgence - APM

Rédigé par Mathias Albertone et le Dr Pierre-Yves Demoulin, il répond à une mission confiée par le ministre de la santé et de la prévention, François Braun, fin janvier 2023.

Cela intervenait après une première saisine de l'Igas, en janvier 2020, relative à l'évaluation de la PDSES. Cette mission, "fortement perturbée par la pandémie de Covid-19, avait fait l'objet d'un rapport d'étape remis en mars 2021" au ministre, relève l'inspection. Celui-ci, présenté en annexe du rapport, n'avait jusqu'ici pas été rendu public.

La lettre de mission du 30 janvier (cf dépêche du 17/02/2023 à 14:29) demandait que "ces travaux soient approfondis, en lien avec le discours du président de la République qui appelait à une répartition plus juste et coopérative des obligations de PDSES", est-il rappelé (cf dépêche du 06/01/2023 à 17:19).

Les travaux réalisés par la mission précédente "relevaient les fragilités du fonctionnement de la PDSES", soulignent les inspecteurs. "La pression que la pandémie a fait peser sur les ressources humaines hospitalières, les tensions sociales persistantes ainsi que les inquiétudes croissantes exprimées concernant l'attractivité de l'exercice à l'hôpital n'auront contribué à atténuer ni l'acuité de ces constats ni la sensibilité des enjeux associés".

Il est précisé que "la mission a dû tenir compte dans l'organisation de ses travaux de plusieurs problématiques fortes", dont l'"absence de cadrage budgétaire a priori des mesures susceptibles d'être financées dans les suites de la mission alors que les attentes exprimées sont importantes".

Outre une série d'auditions et de déplacements, la mission a administré deux enquêtes SOLEN, l'une adressée aux agences régionales de santé (ARS) et l'autre à un panel d'établissements. Elles avaient pour objet de "documenter le sujet avec des données relatives aux modalités de mise en œuvre de la PDSES dans les territoires."

L'Igas a tiré de ces travaux des enseignements qui ont alimenté ses recommandations (cf dépêche du 10/07/2023 à 19:03).

La diminution du nombre de lits de médecine, de chirurgie et d'obstétrique (MCO), "en raison en particulier du développement de l'ambulatoire", touche "de manière importante les capacités d'accueil en aval des urgences", ce qui pèse sur le fonctionnement de la PDSES au travers des refus de transferts, note-t-elle.

L'ARS Ile-de-France a instauré un registre "des refus et des fonctionnements non conformes en permanence des soins" et en 2021, "un taux de refus de 32% était enregistré".

Il ressort de ses observations une "hétérogénéité des modalités selon lesquelles la PDSES est mise en œuvre dans les régions", "à l'origine d'incompréhensions de la part des acteurs dont certains stigmatisent volontiers des incohérences ou des inégalités de traitement".

Ces différences portent sur les "spécialités reconnues ou non dans les schémas (la gériatrie, la médecine polyvalente ou la psychiatrie notamment) ainsi que sur les niveaux de financement".

La part du fonds d'intervention régional (FIR) consacrée à la PDSES est variable selon les régions, note l'Igas. Si la majorité des régions, hors Corse et Guadeloupe, "consacraient autour de 20% du FIR au financement de la PDSES en 2018"; subsistait un écart important entre les Pays de la Loire (17,7%) et Paca (25%).

Les enquêtes SOLEN font remonter que "6.535 lignes de PDSES ont été recensées dans les 14 ARS ayant répondu à l'enquête (2.004 lignes de garde, 3.796 lignes d'astreinte et 736 organisations "mixtes").

Sur les 40 spécialités proposées dans l'enquête, quatre (anesthésie-réanimation, soins critiques adultes, soins critiques en cardiologie et gynécologie-obstétrique) concentrent à elles seules 66% des lignes de garde inscrites aux schémas. Les 10 spécialités les plus importantes concentrent 90% des lignes de garde, tandis que 14 spécialités n'ont aucune ligne de garde financée au titre de la PDSES. La répartition entre spécialités est plus équilibrée pour les astreintes, rapporte la mission.

Toutes modalités confondues, l'anesthésie-réanimation est "de très loin la spécialité la plus sollicitée", avec 868 lignes, soit 13,3% du nombre total de lignes des schémas.

L'enquête montre aussi que la place des établissements supports de groupement hospitalier de territoire (GHT) "est prédominante dans la répartition des gardes reconnues dans les schémas (70%) et plus équilibrée dans celle des astreintes (47%)". Les gardes sont réparties à 40% en CHU, 30% en CH support de GHT et 30% dans les autres établissements publics ou privés.

Les astreintes sont réparties à 23% en CHU, 24% en CH support de GHT et 53% dans les autres établissements publics ou privés.

Les Pays de la Loire et la Bretagne "figurent encore parmi les régions où les lignes d'astreinte sont les moins assurées hors des établissements supports de GHT (légèrement supérieur au tiers)", relève la mission. "A contrario, cette proportion est nettement supérieure à la moyenne nationale en Paca (61%) et surtout en Ile-de-France (66%)".

Les résultats font aussi apparaître une "contribution inégale de l'hospitalisation privée selon les régions et les spécialités".

La loi HPST "n'a pas réussi à faire de la PDSES une mission de service public plus largement répartie"

Les gardes sont ainsi réparties à 82% dans le secteur public, 13% dans le secteur privé à but lucratif et 5% dans le privé à but non lucratif. La part des gardes dans le secteur privé lucratif est supérieure à 20% dans les régions Occitanie (27%), Paca, Normandie et en Guadeloupe. En revanche, cette part est comprise entre 7% et 10% en Bretagne (7%), Bourgogne-Franche-Comté (7%), Hauts-de-France et Ile-de-France.

La part du secteur privé lucratif est plus importante dans les astreintes (18%) que pour les gardes, "en lien avec les spécialités dans lesquelles il est le plus représenté". En revanche, la part du secteur privé non lucratif est identique (5%).

"Dans un contexte de rationalisation budgétaire", le dispositif mis en œuvre en application de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de 2009 "n'a pas réussi à faire de la PDSES une mission de service public plus largement répartie", remarque la mission.

Elle observe également "une forte ambivalence vis-à-vis de dispositifs revendiqués en même temps que stigmatisés pour les contraintes qu'ils imposent". Si les représentants du secteur privé s'estiment ainsi traités de façon inégalitaire, pointant des doctrines de financement défavorables, "nombre de praticiens libéraux ne sont pas demandeurs d'y participer, certains ayant quitté le secteur public notamment pour échapper à cette charge".

Les ressources humaines médicales "constituent la clef de voûte du fonctionnement de la PDSES", souligne la mission. "L'augmentation de la contrainte représentée par la participation aux gardes et aux astreintes fragilise une situation déjà précaire", ajoute-t-elle, décrivant aussi son impact sur les conditions de travail des praticiens, ainsi qu'une "acceptabilité de plus en plus difficile des contraintes associées au fonctionnement de la PDSES".

L'augmentation des revenus "ne semble plus constituer l'attente première, à tout le moins plus la seule", pointe-t-elle. Des directeurs d'établissement "relatent des décisions de réduction de quotité de temps de travail consécutives à des revalorisations salariales", explique-t-elle, pointant l'enjeu majeur du "temps médical disponible".

Ces sujets étant "extrêmement difficiles à documenter", la mission recommande la réalisation d'une enquête "pour mesurer l'évolution du temps de travail médical disponible par spécialité dans les établissements de santé, au minimum au cours des cinq dernières années (nombre de postes, quotité de temps de travail, temps de travail additionnel…)".

Les travaux de terrain comme l'exploitation des enquêtes SOLEN "donnent à voir des organisations de PDSES fragilisées pour les spécialités les plus exposées aux contraintes de la PDSES (anesthésie-réanimation, médecine intensive de la réanimation, gynécologie obstétrique, pédiatrie, gastro-entérologie, psychiatrie)", constate l'Igas.

La fragilité des lignes de gardes dont les ARS "se font l'écho est due à la fois au déficit de ressources humaines dans les territoires ainsi qu'à la dépendance parfois forte aux prestations d'intérim".

"Des craintes sont exposées concernant les maternités de niveau 1, en région Auvergne-Rhône-Alpes par exemple", illustre la mission. "En région Grand Est, l'insuffisance affecte de 30 à 70% des lignes dans certains territoires". En Nouvelle-Aquitaine, "des cas de rupture de PDSES sont déjà identifiés, en gastro-entérologie en Charente-Maritime, en pneumologie ou chirurgie maxillo-faciale et orthopédique dans les Pyrénées-Atlantiques". En Occitanie, "la quasi-totalité des établissements des zones urbaines de taille moyenne ou des zones rurales connaissent des difficultés régulières à assurer l'effectivité des lignes de PDSES."

La mission a "par ailleurs pris connaissance de situations dont la précarité ne peut qu'interroger", telle qu'une maternité de niveau 1 "dans laquelle la permanence des soins repose sur deux gynécologues-obstétriciens ou celle d'un centre hospitalier dans lequel la PDSES en orthopédie-traumatologie n'est assurée que par deux chirurgiens, renforcés par un troisième en période hivernale, pour assurer la traumatologie des stations de sports d'hiver avoisinantes".

Igas, "La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter", juin 2023

mlb/nc/APMnews