Actualités de l'Urgence - APM

La rapporteure spéciale, Véronique Louwagie (Les Républicains, Orne), avait recommandé le rejet des crédits de la mission "dans l'attente d'une réforme d'ampleur" de l'aide médicale de l'Etat (AME), dont les dépenses, en hausse de 41% depuis 2017, ne "[sont] plus soutenables pour nos finances publiques".

A gauche, La France insoumise (LFI) et les écologistes ont également voté contre, déplorant respectivement et à l'inverse un budget d'austérité pour l'AME et un "manque d'ambition" dans la lutte contre la pollution environnementale.

Avant le rejet des crédits, la commission avait repoussé des amendements visant à raboter l'AME mais approuvé une demi-douzaine d'autres, qui ne pourront toutefois pas être présentés par le rapporteur général du budget lors d'une hypothétique séance publique.

Ces amendements ont peu de chances d'être retenus par l'exécutif dans le texte sur lequel il engagera vraisemblablement sa responsabilité. Ils visaient par exemple à relancer une vague d'envoi de courriers aux femmes exposées au valproate de sodium pendant leur grossesse en vue de permettre leur indemnisation, ou encore à augmenter les crédits dévolus à la prévention de l'alcoolisme ainsi qu'à la prise en charge de la maladie de Lyme et de l'endométriose.

Extinction du programme destiné à financer les dépenses de crise

La mission santé, qui relève de l'autorité du ministre chargé des solidarités et de la santé, comprend habituellement le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins (223,3 millions d'euros, +3,4%) et le programme 183, traitant de la protection maladie (1,2 Md€, -0,3%).

Le programme 204 finance la politique de sécurité sanitaire, avec la mise en place de plans et programmes de santé pilotés au niveau national par la direction générale de la santé (DGS) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS).

Le programme 183 permet de financer l'accès aux soins des publics les plus défavorisés grâce à l'AME et alimente le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva).

S'y ajoute pour la deuxième année consécutive, à titre exceptionnel, un programme 379 doté de 0,9 Md€ (-53%) visant à compenser à la sécurité sociale le coût des dons de vaccins à des pays tiers, et à reverser à la sécurité sociale les crédits européens perçus dans le cadre du plan national de relance et de résilience (PNRR) au titre du Ségur investissement.

En intégrant ce programme, les crédits dévolus à la mission affichent ainsi une baisse de 30,3% (contre une hausse de 159% en 2023).

A périmètre constant hors programme 379, les crédits de la mission s'élèvent à 1,439 Md€, soit une hausse limitée à 0,2%, selon les éléments figurant dans le "bleu" budgétaire de la mission.

Depuis 2020, le plafond d'emplois des opérateurs de l'Etat qui dépendent de la mission santé s'est fortement réduit et ne concerne désormais plus que l'Institut national du cancer (Inca). Le nombre d'équivalents temps plein (ETP) travaillés demeure inchangé et s'élève à 131 (auxquels s'ajoutent 30 ETP travaillés hors plafond, soit 10 de plus qu'en 2023).

Les crédits affectés à l'action n°11 "pilotage de la politique de santé publique" s'élèvent à 71,5 millions d'euros (+4,4%), dont 14,4 M€ pour le développement et l'exploitation des systèmes d'information de santé publique (4,5 M€ pour la maintenance).

Le budget intègre 8,3 M€ pour les "autres projets majeurs" pilotés par la direction générale de la santé (DGS) en 2024, dont le lancement de LABOé-SI (ex-Entrepôt national de données de biologie médicale -ENDB) qui "assurera la jonction avec le système d'information de dépistage (Sidep)", débranché fin juin (cf dépêche du 01/08/2023 à 11:38).

Le gouvernement entend poursuivre la refonte du système d'information sur la gestion de l'évaluation des projets de recherche impliquant la personne humaine (SIRIPH) et celle du déploiement technique de la plateforme nationale de dématérialisation des certificats de décès CertDC.

Comme en 2023, environ 41,6 M€ de crédits sont consacrés aux actions juridiques et contentieuses, dont la dotation à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam). Elle intègre 8 M€ au titre de l'indemnisation des accidents vaccinaux et des victimes de mesures sanitaires d'urgence et 24,4 M€ pour les victimes du valproate de sodium et de ses dérivés (Dépakine*, Sanofi) et du benfluorex (Mediator*, Servier).

L'enveloppe attribuée à l'action n°19 (modernisation de l'offre de soins) passe de 56,4 M€ à 58,2 M€ pour financer principalement l'agence de santé de Wallis-et-Futuna à hauteur de 50,9 M€.

L'action de prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades est dotée à hauteur de 46,9 M€ de crédits, en baisse de près de 10%, en lien avec l'évolution de l'organisation du dépistage organisé, en partie transféré à l'assurance maladie.

L'enveloppe finance notamment les divers plans couvrant les personnes atteintes de maladies chroniques (stratégie nationale de santé sexuelle, stratégie décennale de lutte contre le cancer, programme national de lutte contre le tabac 2023-2027, etc.).

A ce titre, 34,5 M€ sont consacrés au financement de l'Inca (qui bénéficie au total de 40,5 M€ de crédits), aux actions de dépistage du cancer et de maintien à domicile des personnes qui en sont atteintes (-14,8%), 4,26 M€ à la prévention des addictions (stable), 1,2 M€ pour les actions en matière de santé mentale et 1,8 M€ pour les actions de prévention et de promotion de la santé relatives aux autres maladies chroniques.

Le gouvernement y rappelle les évaluations publiées en juillet par l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), chiffrant à 156 Md€ le coût social du tabac et 102 Md€ celui de l'alcool.

Environ 4,9 M€ (+2%) seront consacrés à la santé sexuelle (prévention des IST-VIH, IVG-contraception), aux actions de prévention, de dépistage et de lutte contre les hépatites virales et la tuberculose.

Près de 30,5 M€ (stable) sont consacrés à la prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation, ce qui intègre 25 M€ pour le financement de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

Sur ce total, un montant de 1,6 M€ est fléché dans le domaine "nutrition et santé" pour financer l'observatoire de la qualité de l'alimentation, et des études sur l'impact du Nutri-score et 5,1 M€ seront consacrés à des plans et stratégies de santé publique dans le domaine santé-environnement.

Près de 11 M€ (3,6 M€ en 2023) iront à la veille et sécurité sanitaire, principalement pour "l'organisation de la veille et des vigilances sanitaires, l'élaboration et la mise en application d'actions de prévention des risques infectieux émergents, la conduite d'une politique de préparation des crises sanitaires et, enfin, lors de situations sanitaires exceptionnelles, la gestion des alertes et des crises sanitaires".

Le quasi-triplement de l'enveloppe est lié à la mise en œuvre par la DGS de l'appel à projet "RescUE" visant à constituer au niveau européen des stocks en cas de crise face aux risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC).

Sur les 4,4 M€ alloués aux actions relatives à la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins (+4%), la quasi-totalité est toujours destinée à financer les comités de protection des personnes (CPP) sollicités dans le cadre de l'évaluation éthique des essais cliniques et des recherches impliquant la personne humaine (RIPH).

1,208 Md€ pour l'AME en 2024

Les crédits dévolus à l'aide médicale de l'Etat devraient atteindre 1,208 Md€, soit 4 M€ de moins que l'année précédente (-0,3%).

Le montant global correspond à trois dotations fixées respectivement à 1,137 Md€ pour l'AME de droit commun (-0,3%), 70 M€ pour les soins urgents (stable) et 1 M€ pour les autres dispositifs d'AME (stable).

Le nombre de bénéficiaires du dispositif s'élevait à 411.364 fin 2022 contre 380.762 fin 2021, soit une augmentation de 8%. L'évolution attendue en 2024 serait de 1,2%.

Dans l'annexe budgétaire, le gouvernement rappelle la réforme engagée en 2020 visant à renforcer les contrôles et juguler les dépenses (cf dépêche du 07/11/2019 à 17:47), ainsi que les actions conduites depuis 2019 en matière de contrôle et de lutte contre la fraude.

L'alignement de la tarification des séjours hospitaliers pour les soins somatiques des patients AME et les soins urgents sur celle des autres assurés a permis de réaliser "entre 82 et 191 M€ d'économies par an" sur les dépenses, tandis que les nouvelles mesures de contrôle ont un impact d'environ 20 M€ par an.

Le programme 183 comporte par ailleurs 8 M€ de crédits pour le Fiva. Celui-ci bénéficie aussi d'une dotation de 335 M€ votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), auxquels s'ajoutent près de 30 M€ de ressources propres.

Le montant des indemnisations est attendu à 363 M€ en 2024, pour un total de dépenses de 431,5 M€, tirées par les conséquences d'une jurisprudence favorable de la Cour de cassation intervenue en janvier (cf dépêche du 04/10/2023 à 18:44).

vg/nc/APMnews