Actualités de l'Urgence - APM

L’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l’Assemblée nationale en première lecture et en séance publique a débuté mardi et devrait s'achever vendredi soir. Le vote solennel sur l'ensemble du texte est prévu mardi 27 octobre.

Son article 28 intègre une série de mesures concernant les établissements de santé et médico-sociaux.

Parmi elles figure la suite de la réforme du financement des structures des urgences, introduite par l’article 36 de la LFSS pour 2020 (cf dépêche du 27/12/2019 à 09:49), à travers la modification des règles de participation des assurés qui passent aux urgences sans être hospitalisés.

L’objectif affiché par l’exécutif dans l’étude d’impact est d’améliorer la lisibilité du reste à charge pour l’assuré, de "simplifier la facturation des services d’urgence" et améliorer leur niveau de recouvrement quand "30% des factures seulement sont aujourd’hui recouvrées suite à un passage aux urgences dans les établissements publics".

Ainsi, au système actuel de ticket modérateur proportionnel aux tarifs des prestations et des actes réalisés par l’établissement au cours de la prise en charge (20% du forfait ATU de 25€ et 20% des actes ou consultations réalisés), se substituerait un ticket modérateur forfaitaire dit "forfait patient urgence" (FPU) dû pour chaque prise en charge par un service d’urgence non suivi d’une hospitalisation, résume le gouvernement.

Le gouvernement rappelle dans l’étude d’impact que l’objectif de la réforme était de revoir le modèle de financement actuel "qui incite au sur-financement des cas légers et [au] sous-financement des cas lourds puisque les passages non suivis d’hospitalisation aux urgences sont rémunérés de la même manière peu importe leur complexité".

"Les modalités de facturation de la part patient pourraient également être un facteur de ce sur-recours aux services d’urgence. En effet, les établissements ne pouvant généralement facturer cette participation qu’après le passage aux urgences, et ce avec un taux de recouvrement très partiel, une partie des patients pourraient avoir la fausse impression que les soins y sont totalement gratuits", explique le gouvernement.

"Une modification des modalités de participation des patients facturés lors d’un passage dans une structure des urgences en améliorant la visibilité du coût de cette participation pour les patients pourrait contribuer à désengorger les urgences et favoriser le recours à la médecine de ville pour des soins non urgents", développe-t-il.

Interrogé par plusieurs députés de gauche qui s'inquiétaient d'une mesure qui pourrait apparaître comme dissuasive pour l'accès aux urgences, le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, n'a toutefois pas avalisé cette dernière justification de l'étude d'impact, assurant qu'il s'agissait d'une mesure de simplification et non de régulation.

L'article dispose que "la participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement", dispose l’article.

Ce ticket modérateur est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam).

Un montant de 18 euros

"En conservant la masse globale de participation constante et sans organiser de déport entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, le montant de base de ce forfait de participation aux urgences ainsi créé serait proche de 18 € pour chaque passage aux urgences non suivi d’hospitalisation dans les deux secteurs", estime le gouvernement.

Un montant minoré, qui pourrait être fixé à 8 €, serait appliqué pour les patients bénéficiaires d’un régime d’exonération (passage aux urgences liés à un accouchement et à ses suites, patient en affection de longue durée -ALD- ou atteint d’une affection grave et dans un état pathologique invalidant, titulaires d’une pension d’invalidité, titulaires d’une rente ou allocation allouée au titre des accidents du travail et maladies professionnelles -AT-MP-, etc.).

Le gouvernement observe qu’actuellement, le ticket modérateur moyen facturé pour un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation sans motif d’exonération s’élève à 18,85 € en moyenne au sein des établissements publics, et 20,11 € au sein du secteur privé lucratif.

Il justifie l’absence d’exonération totale du ticket modérateur pour les bénéficiaires d’une ALD mais une simple minoration du FPU, estimant qu’en moyenne, seuls 23% d’entre eux recourent chaque année aux urgences.

"La mise en place du FPU minoré pour les ALD entraînerait certes une hausse du nombre de patients ALD devant s’acquitter d’une participation pour un passage non suivi d’hospitalisation aux urgences, mais cela pour un montant unitaire moindre. Au global la masse des restes à charge des ALD baisserait de 32% dans le cadre de la réforme", estime le gouvernement dans l’étude d’impact.

Enfin, le gouvernement indique que le ticket modérateur sera pris en charge par les complémentaires santé et sera couvert par la complémentaire santé solidaire (CSS).

Les seuls cas d’exonération complète fixés par le texte, amendé par les députés, sont les situations de risque sanitaire grave et exceptionnel, les soins aux personnes victimes d’un acte de terrorisme, les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels et les soins aux nouveau-nés (jusqu'à 30 jours suivant la naissance).

Les députés ont adopté un amendement du gouvernement décalant la mise en oeuvre du FPU au 1er septembre 2021 au lieu du 1er janvier 2021.

Révision de la dotation populationnelle

Par ailleurs, l’article 28 précise les modalités de fixation de la dotation populationnelle aux établissements dans le cadre de la réforme des urgences (cf dépêche du 16/10/2019 à 12:06), introduite en LFSS 2020 à l’initiative de Thomas Mesnier (LREM, Charente), devenu depuis rapporteur général de la commission.

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale resteraient responsables de la fixation du montant par région de cette dotation, "en tenant compte des besoins de la population des territoires et des caractéristiques de l'offre de soins". Le montant alloué à chaque établissement serait désormais à la main du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) et non plus de "l’Etat".

Le texte prévoit par ailleurs que la répartition de cette dotation entre régions "a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l'allocation de ressources entre les régions", un arrêté ministériel devant préciser "les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités".

Suppression de la base législative du forfait "prestations intermédiaire"

Enfin, les députés ont approuvé la suppression des dispositions de la LFSS 2017 qui instituait une "prestation intermédiaire" non suivie d’hospitalisation (cf dépêche du 28/10/2016 à 15:48).

La création du forfait "prestation intermédiaire" (FPI) sur la base du décret d’application publié en février 2017 (cf dépêche du 28/02/2017 à 14:31) s'était accompagnée d'un resserrement des critères de financement par un groupe homogène de séjours (GHS) d'hospitalisation de jour.

Le dispositif avait suscité l’opposition de la Fédération hospitalière de France (FHF) et des conférences hospitalières (cf dépêche du 03/04/2017 à 17:27 et dépêche du 06/04/2017 à 11:44). Le ministère a finalement renoncé à ce forfait à l’issue du chantier de révision de l'instruction dite sur les "actes frontières", qui s’est traduit en mars par la publication d’une instruction sur la nouvelle gradation des prises en charge ambulatoires (cf dépêche du 22/09/2020 à 17:13).

vg/nc/APMnews