Actualités de l'Urgence - APM

Créée en décembre 2021, cette commission avait pour objectif de proposer des solutions pour sortir de la "situation extrêmement critique des hôpitaux" (cf dépêche du 02/12/2021 à 18:34). Elle est présidée par Bernard Jomier (PS, Paris) et sa rapporteure est Catherine Deroche (LR, Maine-et-Loire), par ailleurs présidente de la commission des affaires sociales.

Les sénateurs ont notamment auditionné le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran (cf dépêche du 24/02/2022 à 19:09), le directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), François Crémieux (cf dépêche du 19/01/2022 à 18:23), des organisations syndicales d'internes et jeunes médecins (cf dépêche du 14/01/2022 à 16:32), ou encore les présidents des conférences de directeurs de CHU, centres hospitaliers (CH) et établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) (cf dépêche du 19/01/2022 à 17:57).

Dans la troisième partie du rapport, la commission d'enquête du Sénat fait part de la nécessité d'assurer le juste recours à l'hôpital dans une organisation des soins mieux coordonnée".

Elle propose d'améliorer le parcours de soins en "décongestionnant l'hôpital et en le décloisonnant de la médecine de ville", ce qui constitue une "priorité", a jugé la rapporteure lors d'une conférence de presse jeudi.

Il est rappelé que "la saturation des services des urgences tient en partie aux difficultés de la médecine de ville à faire face à l'augmentation des besoins de santé de la population" et que "l'accès aux soins primaires s'est dégradé" (de 2015 à 2018, la part de la population vivant dans des zones sous-dotées en médecins généralistes est passée de 3,8 à 5,7%).

La commission note par ailleurs que les effets de la suppression du numerus clausus "ne se feront sentir au mieux qu'à partir" de début 2030, "sans garantie de répartition équitable sur le territoire".

Il est proposé de "diversifier les efforts" afin de renforcer l'offre de soins primaires dans les zones sous-dotées, en particulier via la mise en place d'une quatrième année d'internat sur ces zones "en priorité" avec "des modalités d'encadrement et d'accompagnement adaptées", en vue de "libérer du temps médical en ville".

La commission propose plus généralement de "développer les stages de médecine générale en milieu ambulatoire".

En parallèle, les sénateurs suggèrent de repenser les modalités de l'exercice infirmier en pratique avancée (IPA), notamment en "réévaluant le mode de rémunération des IPA libérales, les conditions de coordination avec le médecin, d'accès et de prescription et en renforçant la communication sur la pratique avancée auprès des professionnels de santé".

De plus, le recours aux assistants médicaux doit être "facilité", en passant par un allégement des exigences de formation.

Pour renforcer la prise en charge des soins non programmés par la médecine de ville, il est préconisé de "revaloriser les tarifs de la permanence des soins ambulatoires de manière ciblée, ainsi que les tarifs de la visite à domicile".

Il est jugé dans le rapport que le service d'accès aux soins (SAS) (cf dépêche du 09/09/2019 à 20:11) ne peut être une solution unique, même si le dispositif est "intéressant" dans son principe.

Il faut des "évaluations précises" du dispositif sur "l'allégement des services d'urgence et les conditions d'implication des professionnels libéraux" dans la régulation "avant d'envisager sa généralisation", avancent les auteurs.

In fine, le lien entre les urgences et la médecine de ville doit être "raffermi". La commission préconise de rendre systématiques les cellules de coordination ville-hôpital pour l'organisation des filières d'admission directe des patients sans passage aux urgences, tout "en préparant leur sortie d'hospitalisation en lien avec le médecin traitant".

Elle propose en parallèle de "généraliser l'usage de messageries sécurisées par les praticiens hospitaliers et permettre aux médecins de ville d'adresser leurs patients, en vue d'une hospitalisation, par une filière d'admission autre que les services des urgences".

En vue du désengorgement des urgences hospitalières, la commission prône le développement des maisons médicales de garde à proximité des services d'urgence, ou encore l'expérimentation de consultations par un cabinet médical au sein même de ces services, en association avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Autre recommandation formulée: poursuivre la revalorisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) "de manière ciblée sur les zones en tension".

Toujours sur la PDSA, la commission demande de mieux informer la population sur son existence et "les modalités" de son fonctionnement. Elle recommande également d'expérimenter l'"inclusion des infirmiers et intégrer le samedi matin dans les horaires de PDSA".

Par ailleurs, l'articulation du SAS et de la PDSA "doit être différenciée selon les territoires" pour éviter des risques de doublonnage.

Catherine Deroche a précisé que dans le contexte de pénurie des médecins, rendre la PDSA obligatoire n'a pas été une solution retenue.

Autre préconisation: "favoriser l'activité multisites des urgentistes et développer, dans les zones les plus éloignées des [...] urgences, l'expérimentation de médecins correspondants du Samu".

Pour l'aval des urgences, il est suggéré de s'appuyer sur les cellules de gestion des lits.

Enfin, les sénateurs réclament d'"expérimenter, en coopération avec les CPTS, la mise en place de consultations par un médecin généraliste pour désengorger les urgences" et l'amplification de l'hospitalisation à domicile (HAD).

Etre plus "incitatif" dans la démarche intégratrice des GHT

La commission juge nécessaire de repenser l'organisation du système de santé sur le territoire.

Selon elle, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) "n'ont pas encore produit de résultats probants en termes d'amélioration de l'organisation territoriale des soins hospitaliers" et ont un "bilan contrasté".

Ceux qui ont une "vraie cohérence" sont "ceux qui ont été le plus loin dans leur rapprochement", résume-t-elle.
 
La commission d'enquête préconise en outre d'être plus "incitatif" dans la démarche intégratrice des GHT, celle-ci devant "être fondée sur un principe de subsidiarité".

Elle propose de faciliter l'intégration d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), "au titre de la cohérence du service public hospitalier". Elle préconise aussi de revoir le périmètre des GHT "pour renforcer leur cohérence territoriale et la stratégie médicale portée".

S'agissant du pilotage des groupements, il faut "valoriser une gouvernance territorialisée au niveau des GHT par des regroupements d'instances d'établissements selon un principe de subsidiarité et soutenir la structuration des équipes médicales de territoire permettant de définir une feuille de route médicale territorialisée", selon le rapport.

Quant aux hôpitaux de proximité, ceux-ci "doivent être confortés comme structures hospitalières de premier recours".

La commission d'enquête favorable à une autonomie accrue des acteurs de santé du territoire

La commission d'enquête constate que l'organisation territoriale de la santé est "à la fois complexe et conçue selon un mode trop uniforme", soulignant "le sentiment général des professionnels de santé [...] d'une certaine fatigue face à l'accumulation des normes législatives".

"Il devient difficile de se repérer dans ce qui ressemble à un maquis institutionnel et administratif", argue-t-elle.

Elle prône une autonomie accrue pour les acteurs de santé dans leur coordination. Cette plus "grande latitude" laissée aux acteurs de santé doit leur permettre de s'organiser "dans une logique d'une responsabilité populationnelle qui devra davantage impliquer les collectivités et les usagers", sans chercher à créer de nouvelles structures "qui nuiraient à la simplification".

"L'enjeu est de soutenir la coordination des professionnels et des établissements de santé à partir de projets qui répondent à des besoins de santé mieux évalués et obéissant à une logique de terrain", est-il résumé.

Le rapport aborde la nécessaire augmentation des dotations du fonds d'investissement régional (FIR) afin d'"étendre les marges de manoeuvre des ARS [agences régionales de santé] dans la conduite de politiques transverses entre les secteurs de l'offre de soin.

Par ailleurs, l'un des principaux constats de la commission est que les soignants sont trop souvent confrontés à une charge de travail excessive à l'hôpital. Elle plaide donc pour améliorer rapidement leurs conditions d'exercice (cf dépêche du 31/03/2022 à 15:41).

Rapport de la commission d'enquête du Sénat sur la "situation de l'hôpital et le système de santé en France"

jyp/nc/APMnews