Actualités de l'Urgence - APM

Dans ce document de 250 pages, qui doit être adopté par son conseil jeudi 3 juillet, la Cnam entend contribuer à hauteur de 3,9 milliards d'euros (Md€) au respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) en vue du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, et formule une soixantaine de propositions pour assurer l'équilibre de la branche à horizon 2030 (cf dépêche du 24/06/2025 à 19:23).

Pour la Cnam, l'un des "défis" de la prise en charge des personnes âgées réside "dans la capacité à [les] orienter mieux et plus rapidement vers le bon acteur de soins afin de soutenir leur maintien à domicile grâce à une prise en charge adaptée".

Elle évoque notamment la nécessité de "mieux définir les rôles respectifs des infirmiers libéraux et des soins infirmiers à domicile (Ssiad), au moyen éventuellement d'une convention-type de coopération".

Elle précise à ce titre qu'en 2022, 461.753 patients âgés de plus de 85 ans ont été pris en charge en ville par des infirmiers libéraux, 191.514 patients en Ssiad et 36.002 patients en hospitalisation à domicile (Ssiad).

Les urgences sont la principale porte d'entrée des personnes âgées dans le circuit hospitalier, note-t-elle par ailleurs. En 2023, 52% des passages aux urgences des 75 ans et plus ont été suivis d'une hospitalisation, contre 20% pour les personnes de 16 à 74 ans (cf dépêche du 12/03/2025 à 19:52).

S'agissant des Ehpad, l'assurance maladie mentionne un pourcentage de "32% des résidents" passés par les urgences, soit "207.490 patients qui représentent 338.082 passages aux urgences". La moitié uniquement de ces passages aux urgences a été suivie d'une hospitalisation, précise-t-elle.

Par ailleurs, une forte disparité sur le recours aux urgences par Ehpad est observée. Ainsi, "plus de 1.200 établissements ont entre 40% et 50% de leurs résidents qui ont eu au moins un passage aux urgences" et "plus de 500 établissements ont plus de la moitié de leurs résidents qui ont eu au moins un passage aux urgences".

Plusieurs expérimentations "semblent porter leurs fruits sur l'orientation rapide des patients admis aux urgences", relève la Cnam, qui évoque notamment la présence d'une infirmière d'une structure d'hospitalisation à domicile (HAD) au sein de certains services d'urgence.

En 2023, "1.839 séjours en HAD provenaient d'un transfert des urgences (y compris en UHCD -unité d'hospitalisation de courte durée), soit 39.680 journées", chiffre la Cnam. "77% de ces séjours concernent des patients âgés de plus de 60 ans."

Sur la totalité de ces séjours, "35% ont pu bénéficier d'un retour à domicile (ou en établissement médico-social) à la suite de l'HAD" et "31% ont pu connaître un transfert en hospitalisation conventionnelle".

Les hospitalisations potentiellement évitables (HPE) "désignent des séjours hospitaliers qui, bien que médicalement justifiés à l'admission, auraient pu être évités grâce à une prise en charge appropriée en amont par les soins de premier recours ou de proximité", rappelle l'assurance maladie.

En 2023, 1,6% des hospitalisations "potentiellement évitables"

Ces hospitalisations "constituent un fort enjeu pour le système de santé, tant en termes d'amélioration de la qualité des soins que d'efficience économique". En 2023, elles représentaient "1,6% des séjours hospitaliers de MCO [médecine, chirurgie, obstétrique], hors séances, soit un total de 265.893 séjours pour un montant de 990 millions d'euros pour l'année 2023, pour les six affections considérées" pour cette définition (asthme, BCPO, insuffisance cardiaque, complications du diabète à court terme, angine de poitrine et déshydratation).

En complément s'ajoute le volume des hospitalisations évitables dues à la iatrogénie médicamenteuse (cf dépêche du 11/10/2024 à 11:02).

S'agissant des services de médecine et de soins médicaux et de réadaptation (SMR) qui ont des difficultés à faire sortir des patients, notamment âgés, faute de structure pour les accueillir, "plusieurs solutions existent mais insuffisamment exploitées ou encadrées", selon la Cnam.

Elle rappelle que "l'article L1111-2 du code de la santé publique prévoit que 'l'établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie'".

Or cette disposition "est mise en œuvre de manière très hétérogène". Pour la Cnam, "il est nécessaire que des acteurs soient responsabilisés sur ce sujet et principalement les CPTS [communautés professionnelles territoriales de santé] qui disposent des moyens et aujourd'hui d'un maillage territorial quasi accompli pour assumer cette fonction".

"Il faut aller vers un cadre systématiquement posé entre les hôpitaux et les CPTS du territoire pour que la sortie de l'hôpital soit véritablement organisée", insiste la Cnam.

"S'agissant des personnes les moins autonomes, les places d'hébergement temporaire en Ehpad ont des taux d'occupation plus faibles que celui des places d'hébergement permanent", note-t-elle.

"Parmi 3.019 Ehpad recensés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) comme disposant de places d'hébergement temporaire installées, 1.860 enregistrent des résidents avec la modalité d'accueil correspondant à de l'hébergement temporaire. Le taux d'occupation moyen de ces places d'hébergement temporaire est de seulement 44%."

Des formes d'habitat inclusif sont en cours de développement, "qui pourraient permettre d'apporter un appui logistique aux interventions des professionnels de santé, notamment dans le cadre de l'habitat partagé", considère également la caisse. "Avec une meilleure coordination des visites de ces professionnels autour de plusieurs patients par une 'maîtresse de maison', 'gouvernante' ou un 'porteur de projet partagé', les interventions des professionnels médicaux et paramédicaux seront réalisées avec des gains d'efficience et contribueront à l'amélioration de l'accès aux soins".

"Un soutien médicalisé" aux parcours d'autonomie

Plus généralement, "un soutien médicalisé au 'parcours autonomie' pour mieux répondre aux besoins de soins de nos aînés contribuera à prévenir la perte d'autonomie et maintenir plus longtemps leur état de santé global".

Outre des expérimentations portées dans le cadre "l'article 51", de nombreux acteurs interviennent sur le champ de la coordination sans que "les frontières et articulations ne soient clairement définies et sans pour autant atteindre un niveau de structuration des parcours satisfaisants", considère la Cnam, qui cite les CPTS, les équipes de soins primaires (ESP), les "équipes de soins coordonnées autour du patient", les dispositifs d'appui à la coordination (DAC), les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou les centres de santé.

"Si toutes les offres semblent pertinentes sur une prise en charge donnée ou un épisode de vie donné, il convient aujourd'hui de passer à une étape plus ambitieuse et plus structurée", préconise-t-elle.

Les parcours de soins des patients "soulèvent des besoins de coordination de différentes natures qu'il conviendrait de catégoriser selon deux typologies", analyse-t-elle.

La première est une "coordination soignante de proximité pour les patients stabilisés dans le cadre d'épisode de soins avec des prises de décision cliniques sur le parcours du patient et des orientations vers les professionnels de santé".

A ce titre, "une coordination par les MSP de leur patientèle fragile notamment avec le soutien des infirmiers est l'un des modèles les plus agiles que l'assurance maladie souhaite valoriser".

Parmi les publics les plus souvent identifiés comme pouvant bénéficier d'un tel accompagnement, "on retrouve notamment les personnes ayant des troubles psychiques, les personnes âgées de plus de 75 ans avec pathologie chronique et ou vulnérabilité sociale, ainsi que les personnes polypathologiques dont le suivi consiste encore trop souvent en plusieurs prises en charge en silo par les différents professionnels spécialistes".

L'autre type de coordination relève d'un "suivi renforcé pour les patients non stabilisés, a fortiori après un épisode de soins aigus", pour lesquels "il serait nécessaire d'assurer une surveillance articulée de deuxième niveau portée par les structures de second ou de troisième recours (établissements de santé / équipes de soins spécialisés)".

La Cnam mentionne "le modèle de l'expérimentation de l'article 51 sur le parcours de prise en charge proposé par les cellules d'expertise et de coordination de l'insuffisance cardiaque sévère (Cecics)". Ces cellules au sein de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) "permettent de mettre en place pour les patients insuffisants cardiaques sévères ou instables une prise en charge essentiellement ambulatoire et en partie à distance, selon les besoins du patient", décrit-elle.

Projet de rapport "charges et produits" de l'assurance maladie pour 2026

mlb/nc/APMnews