Actualités de l'Urgence - APM

Dans ce document de 250 pages, qui doit être adopté par son conseil jeudi 3 juillet, la Cnam entend contribuer à hauteur de 3,9 milliards d'euros (Md€) au respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) en vue du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 (cf dépêche du 24/06/2025 à 18:31). Elle formule une soixantaine de propositions pour assurer l'équilibre de la branche à horizon 2030 (cf dépêche du 24/06/2025 à 19:23).

"En 2023, les urgences ont enregistré près de 20,9 millions de passages, concernant 13,6 millions de patients", expose le projet de rapport en se fondant sur des chiffres estimés à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

"C'est près d'une personne sur cinq qui s'est rendue aux urgences dans l'année", constate la Cnam, avant de rappeler que ces chiffres s'inscrivent dans une dynamique de hausse continue des passages aux urgences, dont le volume annuel a doublé entre 1996 et 2019.

La grande majorité de ces passages (83%) se font dans des établissements publics; viennent ensuite les établissements privés à but lucratif (12%) et établissements privés d'intérêt collectif (Espic, 4%).

En 2023, le coût global des passages aux urgences estimé par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) s'élève à 5,6 Md€, "dont 3,2 Md€ versés aux établissements sous forme de dotation populationnelle en sus de la rémunération liée à l'activité (dotation vouée à couvrir les frais fixes des structures des structures des urgences et Smur au regard des besoins de la population du territoire)".

En rappelant que "le recours aux urgences pour des soins ne relevant pas du plateau technique ou de l'expertise médicale d'une structure d'urgence peut être le reflet d'une organisation non optimale des soins primaires", la Cnam souligne que "ce type de recours contribue à l'engorgement des structures de médecine d'urgence et pèse sur les dépenses de santé".

"Afin de renforcer la pertinence du recours aux services d'urgence et de recentrer l'activité de ces structures sur leur cœur de métier, la question de la transférabilité de certains passages vers une offre ambulatoire de médecine générale est un enjeu majeur", enchaîne-t-elle.

A l'échelle des établissements publics et privés non lucratifs (87% des passages), la Cnam fait état de "10,5 millions de passages aux urgences de 'moindre gravité'", soit des passages non suivis d'hospitalisation et sans suppléments liés à une classification clinique des malades aux urgences (CCMU, voir encadré) égale ou inférieure à 3, dont 43,5% [près de 4,57 millions de passages] n'avaient pas nécessité d'acte complémentaire en sus du passage (supplément biologie, imagerie ou avis spécialisé).

174 € de surcoût pour un passage évitable aux urgences

"Ces passages de moindre gravité sans examen complémentaire présentent alors un coût global de 215 € par passage, dont 50 € de forfaits liés à l'activité pris en charge à 100% par l'assurance maladie et 165 € liés à la dotation populationnelle", note la caisse nationale. "En comparaison, le coût moyen d'un PRPV [passage relevant potentiellement de la ville, voir encadré] rebasculé en ville (hors examens de biologie et d'imagerie) est estimé à 41."

En estimant ainsi à 174 € le surcoût pour l'assurance maladie d'un passage aux urgences pouvant être pris en charge en ville, les 4,57 millions de passages avec un score CCMU inférieur ou égal à 3 et n'ayant pas nécessité d'acte complémentaire en sus représenteraient ainsi un surcoût global de près de 800 M€ (795,18 M€).

"Au regard de ces constats, de la nécessité de désengorger les urgences et des économies potentielles que représentent ces PRPV, il est indispensable de réorienter ces patients vers des professionnels de santé de ville", en conclut la Cnam. Elle prône "un important travail de communication à l'égard des usagers pour faire connaître l'offre de soins non hospitalière" et rappelle "le triptyque" appel au médecin traitant, appel au régulateur des centres 15 et services d'accès aux soins (SAS) et accès aux médecins participant au SAS et à la PDSA.

Le projet de rapport note cependant que plusieurs mesures ont déjà été engagées pour "permettre aux médecins traitants d'accueillir plus de patients et notamment pouvoir prendre en charge [la] patientèle urgente dans les 48 heures", avec le déploiement des assistants médicaux ou l'augmentation, dans la convention médicale de 2024, de la majoration quand le médecin ferme son cabinet plus tard pour prendre des patients urgents (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:24).

"Dans le même sens, les négociations en cours avec les maisons de santé pluridisciplinaires ont vocation à les accompagner et inciter à s'organiser pour accueillir des patients non programmés de leur patientèle ou de leur territoire dans un délai court", ajoute la Cnam.

Des usagers "fréquents" représentant plus d'un quart des passages

En amont, la Cnam propose une analyse de l'activité des urgences en 2023 en fonction du profil des usagers et la fréquence de leur venue: 71% des usagers des urgences s'y sont rendus une seule fois dans l'année tandis que 10,6% d'usagers "fréquents" (trois passages ou plus dans l'année) représentent 28,3% des passages.

"On trouve davantage de recours fréquents dans les populations les plus vulnérables, notamment aux âges extrêmes de la vie (moins de 2 ans et plus de 75 ans)", note la caisse nationale.

En se référant aux constats du rapport "charges et produits" pour 2024 sur les recours fréquents, elle rappelle que ces derniers concernent "davantage les personnes en situation de précarité (bénéficiaires de la C2S ou résidant dans les communes les plus défavorisées), les patients sans médecin traitant […], certaines catégories démographiques comme les femmes de 15 à 34 ans, et les personnes atteintes de certaines pathologies, avec un gradient selon la fréquence de recours pour toutes ces caractéristiques".

Elle observe "notamment une surreprésentation des patients présentant des maladies psychiatriques, des maladies cardio-vasculaires et des affections respiratoires chroniques parmi les usagers fréquents des urgences."

Rapport "charges et produits" de l'assurance maladie pour 2026

gl/nc/APMnews