Actualités de l'Urgence - APM

De premières recommandations avaient été émises en juillet après la publication d'une nouvelle étude du groupement d'intérêt scientifique (GIS) Epi-Phare (assurance maladie/ANSM) concluant à un surrisque de méningiome avec les progestatifs à base de médrogestone (Colprone* 5 mg, Neuraxpharm), d'acétate de médroxyprogestérone (Depo Provera* 150 mg/3 ml, Pfizer) ou de promégestone (Surgestone*, Merus Labs) (cf dépêche du 21/07/2023 à 16:19).

Ces trois progestatifs à risque s'ajoutent aux trois autres pour lesquels le risque avait précédemment été établi, les acétates de chlormadinone (Lutéran*, Théramex* et génériques), de nomégestrol (Lutényl*, Sanofi et génériques) et de cyprotérone (Androcur*, Bayer et génériques).

En revanche le risque de méningiome n'est pas augmenté avec les médicaments à base de progestérone (Utrogestan* et génériques), de dydrogestérone (Duphaston*) et les dispositifs intra-utérins, dits "stérilets", au lévonorgestrel (Mirena*, Donasert*, Kyleena* et Jaydess*).

Pour d'autres progestatifs, utilisés seuls, le risque n'a pas pu être étudié "par limite méthodologique et antériorité insuffisante dans les bases de remboursement de l'assurance maladie". Il s'agit du diénogest (Visanne* et génériques), de la drospirénone (Slinda*) et du désogestrel (Cerazette* et génériques). "Pour ces progestatifs, le risque de méningiome n'est donc pas connu et ne peut être exclu à ce jour. Des études complémentaires sur le risque de méningiome associé à ces progestatifs sont nécessaires notamment au regard de leur utilisation croissante", souligne l'ANSM.

Les recommandations de juillet devaient être affinées lors d'une nouvelle réunion du comité scientifique temporaire (CST) d'experts mis en place en janvier afin d'examiner le surrisque de méningiome avec les autres progestatifs que ceux pour lesquels il avait déjà été établi.

Réuni le 11 octobre, le CST "a confirmé que les mesures de réduction de ce risque en cas d'utilisation de médrogestone [...] et d'acétate de médroxyprogestérone [...] doivent être similaires aux mesures adoptées pour l'acétate de chlormadinone [...] et de nomégestrol [...] dans la mesure où les niveaux de risque de méningiome sont comparables", indique l'ANSM dans un communiqué lundi.

"S'agissant de la promégestone [...], dont la commercialisation a cessé depuis 2020, des mesures spécifiques concernent les femmes traitées avec ce médicament."

L'ANSM a suivi l'avis du CST et affiné ses recommandations de juillet, en apportant des précisions notamment sur les changements de traitement entre progestatifs.

Concernant la médrogestone, l'ANSM renforce sa recommandation en précisant qu'elle "ne doit pas être utilisée en première intention dans les indications suivantes: ménopause, cycle artificiel en association avec un œstrogène; irrégularités du cycle; syndrome prémenstruel (dysménorrhées essentielles); douleur mammaire (mastodynie) non sévère".

Sa prescription peut rester justifiée en première intention pour les saignements liés au fibrome, à l'endométriose, et pour la douleur mammaire (mastodynie) sévère.

L'acétate de médroxyprogestérone "doit être utilisé lorsqu'il n'est pas possible d'utiliser d'autres méthodes contraceptives, comme le précise son autorisation de mise sur le marché". "Les médecins du CST ont estimé que sa prescription peut rester justifiée dans certains cas très particuliers, tels que non-respect de l'observance, intolérance à l'implant sous-cutané ou au dispositif intra-utérin (DIU)".

Surveillance par IRM en cas de changement de traitement

Une surveillance par imagerie cérébrale est désormais recommandée pour ces deux progestatifs selon les mêmes modalités que pour l'acétate de chlormadinone ou de nomégestrol.

En particulier, chez une patiente qui a été traitée plus d'un an par médrogestone ou médroxyprogestérone, une IRM doit être réalisée "à l'instauration d'un [nouveau] traitement progestatif par l'un des cinq progestatifs à risque (acétate de cyprotérone, acétate de chlormadinone, acétate de nomégestrol, médrogestone, acétate de médroxyprogestérone) ou par un progestatif avec un risque de méningiome non connu à ce jour (diénogest, drospirénone et désogestrel)".

Pour la promegestone, qui n'est plus commercialisée depuis 2020, un suivi par imagerie similaire est recommandé chez les patientes qui ont été traitées plus d'un an.

Dans tous les cas, une IRM cérébrale doit être réalisée en présence de signes évocateurs d'un méningiome, même à distance de l'arrêt du traitement.

En cas de changement de traitement pour un progestatif non associé à un risque de méningiome (dispositif intra utérin -DIU- au lévonorgestrel, progestérone par voie orale, vaginale ou cutanée, dydrogestérone), une IRM sera réalisée si des signes évocateurs d'un méningiome apparaissent.

La dose minimale efficace et la durée d'utilisation la plus courte possible sont de mise, et l'intérêt de poursuivre le traitement doit être réévalué chaque année.

L'ANSM va mettre en place les mesures de réduction du risque habituelles: renforcement des conditions de prescription et de délivrance de médrogestone et médroxyprogestérone avec mise en place d'une attestation annuelle d'information dès lors que le traitement est poursuivi au-delà d'un an et remise d'une fiche d'information patiente par le prescripteur (quelle que soit la durée du traitement); envoi de courriers nominatifs aux patientes et aux prescripteurs ayant respectivement eu une délivrance ou prescrit de la médrogestone et de la médroxyprogestérone dans les 24 derniers mois.

Elle indique en outre porter ce dossier à la connaissance de l'Agence européenne du médicament (EMA).

Recommandations sur les progestatifs et le risque de méningiome - ANSM

cd/ab/APMnews