Actualités de l'Urgence - APM

Le texte, porté par la députée Stéphanie Rist (LREM, Loiret), a été adopté par l'Assemblée nationale en première lecture en décembre 2020 (cf dépêche du 08/12/2020 à 17:47). Son examen a eu lieu le 10 février en commission des affaires sociales au Sénat (cf dépêche du 11/02/2021 à 10:37).

Mercredi, le texte a fait l'objet d'une motion de rejet de préalable portée par le groupe communiste au Sénat, défendue par Laurence Cohen (Val-de-Marne), en opposition à l'approfondissement des groupements hospitaliers de territoires (GHT), ainsi qu'au développement du bénévolat "uberisé" à l'hôpital et du rôle des "technocrates". Elle a été rejetée, ne recevant que 27 voix pour (communistes et écologistes) face à 254 voix contre (tous les autres groupes hormis les socialistes, qui se sont abstenus).

Les socialistes ont proposé une motion de renvoi en commission, rejetée également, par 91 voix pour (socialistes, communistes, écologistes) et 254 voix contre (tous les autres groupes).

Au cours de la discussion générale, le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, a salué une proposition de loi contenant "beaucoup de points importants pour un texte qui manquerait d'ambition", en réponse aux critiques des sénateurs.

Elle porte "la réhabilitation du rôle et de la place du service au sein de l'hôpital [et] répond également à la revendication ancienne, renforcée par la crise sanitaire, de disposer d'une plus grande liberté d'organisation interne des établissements de santé à la main des acteurs locaux".

"Ce texte propose de faire siéger, au directoire des établissements publics hospitaliers, un représentant des personnels non médicaux, un représentant des étudiants en santé et un représentant des usagers [...]. Nous le devons aux personnels paramédicaux, aux étudiants, aux usagers parce que l'expérience vécue, quelle qu'elle soit, a sa place quand il s'agit de prendre des décisions", a commenté le ministre.

"Ce texte permet une bonne fois pour toutes de rendre effectif le plafond réglementaire de l'intérim médical en obligeant le comptable public à rejeter tout paiement au-delà de ce plafond. [...] Lorsque l'intérim devient la règle et lorsque la règle dépasse tout cadre budgétaire, alors la situation peut devenir proprement scandaleuse", a-t-il poursuivi, avant de saluer l'extension des compétences des sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes.

"Permettre à des professions comme celles-ci d'accomplir des actes qui leur étaient jusqu'alors impossibles, c'est faire le choix de la confiance, de l'efficacité, c'est faire le pari que notre système de santé ne relèvera pas les défis qui l'attendent en ménageant les querelles de chapelles et les pré carrés", a-t-il estimé.

Le rapporteur de la commission des affaires sociales, Alain Milon (LR, Vaucluse), a quant à lui considéré que le contenu "disparate" et "chétif" du texte est si décevant que la commission aurait pu rejeter en bloc un texte "sans vision stratégique" sans choquer l'opinion.

"Le choc de confiance et de simplification tant attendu n'est clairement pas au rendez-vous" a-t-il jugé, appelant à un texte "à la plus forte ossature" et regrettant par ailleurs que l'examen de cette proposition de loi précède la publication d'ordonnances "structurantes" issues de la loi santé de 2019.

Volte-face sur l'intérim

Concernant l'intérim médical, le gouvernement a fait adopter un amendement de retour au dispositif initialement prévu par le texte… avant finalement que les sénateurs suppriment l'article amendé, contre l'avis de l'exécutif.

L'amendement prévoyait cette rédaction: "le directeur général de l’agence régionale de santé [ARS], lorsqu’il est informé par le comptable public de l’irrégularité d’actes juridiques conclus par un établissement public de santé avec une entreprise de travail temporaire [...] ou avec un praticien pour la réalisation de vacations [...] défère ces actes au tribunal administratif compétent. Il en avise alors sans délai le directeur de l’établissement concerné ainsi que le comptable public."

Si ce dernier constate des excès lors du contrôle des rémunérations de l'intérim, il rejette le paiement et "informe le directeur de l’établissement public de santé qui procède à la régularisation de cette dernière conformément aux conditions fixées par la réglementation".

La rédaction issue de l'examen en commission sénatoriale disposait que si le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées au titre du travail temporaire, figurant dans l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), excède un certain plafond, le directeur général de l'ARS renvoie l'EPRD au directeur de l'établissement, rappelle-t-on (cf dépêche du 11/02/2021 à 10:29).

Le gouvernement estime que l'EPRD "ne dit rien du tarif journalier réellement payé", c'est pourquoi il a défendu le retour à la rédaction initiale.

Le SAS "coordonné" avec la permanence des soins

Le gouvernement a modifié l'article 7 bis inscrivant le service d'accès aux soins (SAS) dans la loi.

Alors que le texte disposait que le SAS "assure une régulation médicale commune pour l'accès aux soins, qui associe le service d'aide médicale urgente [...] et une régulation de médecine ambulatoire en établissant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population", la régulation médicale sera finalement "coordonnée" avec les horaires de permanence des soins.

"Le terme 'en établissant des horaires de permanence des soins' introduit une forte ambiguïté sur le rôle dévolu au SAS dans l’organisation de la PDSA [permanence des soins ambulatoires]", explique le gouvernement dans l'exposé de son amendement.

Un amendement adopté avec avis favorable du gouvernement engage les commissions médicales d'établissement à contribuer à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la pertinence des soins.

En revanche, le gouvernement a échoué à rétablir dans le texte les rédactions initiales des articles 5, 6, 8 et 9 respectivement relatifs au rôle et à la place des services, à la création d'une commission médico-soignante, à l'organisation interne de la gouvernance des hôpitaux, et à la composition du directoire.

Les sénateurs ont par ailleurs voté la nomination d'un référent handicap dans chaque service d'urgences, avec avis de sagesse du gouvernement.

Avis défavorables sur des élargissements de compétences

L'ensemble des autres amendements adoptés par les sénateurs l'ont été avec un avis défavorable du gouvernement, augurant d'une suppression lors du retour du texte devant la chambre basse. La plupart portent l'élargissement des compétences de professionnels de santé.

Les sénateurs ont inscrit l'interopérabilité des systèmes d'information des GHT dans le texte, ainsi que le principe d'une voix par membre des instances du GHT. Ils ont introduit la participation de la présidence du conseil régional au conseil de surveillance des hôpitaux.

Ils ont engagé les projets médicaux et projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques à prendre en compte les situations de handicap dans les objectifs d'amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge et des parcours.

Ils ont précisé que les protocoles de coopération locale entre professionnels de santé introduits par l'article 1er bis devaient se faire "afin notamment de renforcer le maillage territorial de l’offre de soins".

Les sénateurs ont notamment élargi le champ des pratiques avancées aux "détenteurs du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste, du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation ou du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-anesthésiste".

L'article 2 quater a été réécrit et dispose désormais que "les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l’exercice de leur profession" selon des modalités à fixer par voie réglementaire, et non plus uniquement les actes, produits et prestations fixés par voie réglementaire.

L'article 2 quinquies A étendant le champ de prescription des sages-femmes n'a pas été adopté.

Un article additionnel après l'article 2 quater introduit qu’"afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, pendant et après la grossesse, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente".

Le Sénat a autorisé les infirmiers et "médecins généralistes de premier recours" à délivrer des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à réaliser des autotests de détection de maladies infectieuses transmissibles.

Un autre article additionnel autorise les médecins de ville à prescrire en urgence (y compris en téléconsultation) un traitement préventif au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), et les pharmaciens à en délivrer sans ordonnance, "après information du patient sur le protocole à suivre pour la poursuite efficace du traitement". Les mineurs concernés peuvent en bénéficier sans consultation des titulaires de l'autorité parentale, s'ils le souhaitent.

Le texte autorise désormais les ergothérapeutes à "prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques".

Il permet de consulter un orthophoniste sans ordonnance, mais le remboursement sera alors conditionné au transfert d'un compte rendu du bilan au médecin traitant et dans le dossier médical partagé.

Les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur (PUI) sont autorisés à pratiquer des vaccinations au sein de leur établissement, de même que les laboratoires de biologie médicale, en ville.

L'entrée en vigueur de l'article du code de la santé publique interdisant aux praticiens hospitaliers démissionnaires de s'installer en concurrent de leur établissement public de santé de départ, introduit par la loi santé de 2019, a été fixée au 1er juillet 2021 au plus tard.

"Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle", a-t-il été inscrit à l'article 5.

bd/nc/APMnews