Actualités de l'Urgence - APM

MARSEILLE, 30 septembre 2025 (APMnews) - Les données d'activité des établissements spécialisés en psychiatrie, qui montrent notamment un rajeunissement de la patientèle et une baisse des hospitalisations complètes, doivent réinterroger la place de ces hôpitaux dans l'offre, ont débattu professionnels et représentants du ministère, vendredi, lors des 14es Journées de l'information médicale, du contrôle de gestion et des finances en psychiatrie.

L'édition 2025 de ces journées, organisées par l'Association des établissements du service public de santé mentale (Adesm), la Conférence nationale des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de centres hospitaliers spécialisés (CHS), et cette année le centre hospitalier (CH) spécialisé en psychiatrie Valvert, a eu lieu jeudi et vendredi à Marseille.

Les constats dressés ces dernières années sur le fait que la patientèle des hôpitaux psychiatriques est devenue plus jeune et plus féminine (cf dépêche du 30/09/2024 à 16:07 et dépêche du 15/10/2024 à 12:49) se confirment, selon la présentation, vendredi, de la directrice adjointe financement et analyse économique de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), Nathalie Rigollot.

Ils se couplent avec ceux de la baisse des hospitalisations, a-t-elle rappelé. Ainsi, "21 millions de journées ont été réalisées en hospitalisation dont 81% à temps complet, et 22,6 millions d'actes en ambulatoire" en 2024, a-t-elle précisé, les journées d'hospitalisation ayant baissé de 2% entre 2023 et 2024, et les actes ambulatoires progressé de 3,6%.

"Le niveau d'ambulatoire a bien repris sa tendance d'avant-crise [sanitaire] et est même supérieur, alors que pour l'hospitalisation, on est en dessous des niveaux d'avant-crise, et sur une tendance qui est toujours à la baisse", a-t-elle synthétisé.

En 2024, "410.000 patients ont bénéficié d'une hospitalisation en psychiatrie, et 2,2 millions de patients ont été suivis pour au moins un acte en ambulatoire".

Entre 2023 et 2024, le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 0,5%, mais a baissé de -1,5% en hospitalisation à temps complet alors qu'il a augmenté de +4,5% en hospitalisation à temps partiel. En ambulatoire, le nombre de patients a augmenté de +2,7%.

En 2024, "54 journées par patient ont été comptabilisées pour le temps complet, contre 27 journées par patients pour le temps partiel, et ce nombre de journées par patient a tendance à diminuer, quel que soit le type d'hospitalisation", a-t-elle précisé.

Nathalie Rigollot a également noté que la patientèle plus jeune et plus féminine est davantage associée à "des diagnostics de troubles de l'humeur, ce qui peut expliquer les baisses du nombre de journées".

Au vu de ces évolutions, qui impactent non seulement l'organisation des soins, mais aussi le financement des établissements, puisque tous les modes de prise en charge ne sont pas valorisés de la même manière, l'adjoint à la sous-directrice du financement et de la performance à la direction générale de l'offre des soins (DGOS), Thomas Coone, a encouragé à "se poser collectivement des questions stratégiques".

Des changements subis ou souhaités?

"Ces évolutions sont-elles des changements de pratique? Sont-elles subies ou souhaitées? Qu'apporte, dans les parcours, dans les contenus de prise en charge, cette réduction du nombre de journées d'hospitalisation?" a ainsi interrogé Thomas Coone.

"Nous suspectons une réduction des temps de prise en charge mais avec une augmentation de l'intensité. Le constatez-vous? Est-ce dans ce sens-là que nous voulons aller?" a-t-il demandé à la salle.

De plus, "y a-t-il une évolution épidémiologique?", s'est-il enquis. "On voit que les schizophrénies et autres diagnostics un peu plus 'lourds' sont plutôt à la baisse [quand on regarde] les journées d'hospitalisation". Et "est-ce normal que les durées d'hospitalisation diminuent sur ces diagnostics-là, quand ce sont plutôt les troubles de l'humeur […] qui tirent la croissance, notamment en hospitalisation à temps partiel?", a-t-il complété.

Globalement, "il semble qu'il y ait un mouvement qui s'opère" à la hausse des hospitalisations à temps partiel, a-t-il observé.

Par ailleurs, "on constate une augmentation assez forte des passages aux urgences en MCO [médecine, chirurgie, obstétrique], notamment, et cela ne vous étonnera pas, pour des violences auto-infligées", a-t-il ajouté.

"Quel est donc le rôle des établissements psychiatriques dans ce contexte-là?" a-t-il demandé. "Comment apportent-ils leur soutien au MCO et aux courts séjours? Quel impact cela a-t-il sur l'activité d'urgence et de liaison? Quel changement cela induit-il dans vos organisations?", a-t-il complété.

Un enjeu sur la description des soins

Le président de l'Adesm, par ailleurs directeur du Vinatier-Psychiatrie universitaire Lyon Métropole, Pascal Mariotti, a regretté qu'"une partie des représentants de la psychiatrie [ne fassent pas ces constats] dans les concertations nationales", ce qui "pose la question sur l'opérationnalité de ces concertations, si on veut aller plus loin sur […] les modèles de financement, le contenu et l'évolution des modèles d'activité, y compris la nature des soins, et comment cela fait écho […] sur nos modèles d'organisation".

"On voit effectivement qu'il y a une baisse du recours à l'hospitalisation. La bascule ambulatoire se poursuit, mais le modèle précédent, qui était déjà fortement ambulatoire, opère maintenant un début de transformation, vers l'inclusion, la mobilité […]", a-t-il observé.

"La baisse de l'hospitalisation à temps plein est pour partie agie" notamment via la sortie des personnes en long séjour vers le médico-social, "et pour partie subie", a estimé le directeur adjoint aux finances du CH Drôme-Vivarais, Gaël Leloup, alors que le médecin DIM du CH de Valvert, Raphaël Curti, a rappelé de son côté que les pénuries de personnel amènent parfois à modifier l'offre et, par exemple, à transférer des équipes d'hospitalisation sur de l'ambulatoire.

"On a toujours un enjeu sur la description des soins", a aussi estimé Pascal Mariotti. "C'est quoi l'intensité des soins, si ce n'est pas un nombre d'actes, uniquement? Et c'est quoi en particulier l'intensité de l'intervention à domicile, qui n'est pas payée à son juste prix, et qui pose, peut-être, des problèmes de productivité?" a-t-il poursuivi.

De plus, "on ne sait plus à quoi sert l'hôpital de jour", a-t-il assuré. "On a besoin d'inventer d'autres formes de recours à ce mode de prise en charge", a-t-il affirmé.

"On voit apparaître dans les projets Fiop [Fonds d'innovation organisationnelle en psychiatrie, cf dépêche du 11/07/2025 à 15:06] des hôpitaux de jour de crise. Si on s'installe dans le court séjour et dans des séjours de crise, forcément, on prend en charge plus de patients mais pour moins de journées", a fait observer Christophe Schmitt, président de la conférence des présidents de CME de CHS et par ailleurs psychiatre à l'établissement public de santé mentale (EPSM) Metz-Jury, demandant "à mieux comprendre ce qui se passe sur l'hospitalisation à temps partiel".

"Anticiper la montée en charge de la présence psychiatrique aux urgences"

Ensuite, "on voit bien qu'il faut ouvrir des portes d'entrée par la santé publique, par la prévention, et revenir en particulier sur les préventions secondaires et tertiaires qui sont aussi des missions de nos établissements, et pas des missions avant nos établissements", a jugé Pascal Mariotti (cf dépêche du 22/05/2025 à 19:11). "Il faut se poser la question de notre place dans la santé mentale et comment cela s'interpénètre entre psychiatrie et santé mentale, parce qu'imaginer une simple frontière n'est pas complètement fonctionnel."

Dans ce cadre, "le modèle de la séparation entre troubles sévères et persistants pris en charge par le public, et troubles fréquents pris en charge par le libéral et notamment par les cliniques, pose question pour notre avenir", a-t-il alerté.

"On voit bien que les troubles sévères et persistants ne progressent plus, y compris en prévalence, ce qui ouvre la porte à des évolutions de prise en charge." Et "comment on imagine positionner notre offre en termes de contenus, de compétences, etc." pour "les troubles fréquents, les troubles anxieux, les conduites suicidaires, etc., qui caractérisent les populations plus jeunes?", a-t-il posé.

"Aujourd'hui, on a deux modes d'entrée en psychiatrie: par le secteur et par les urgences. Au moins dans les grandes agglomérations, on a des modèles puissants avec les SAS [services d'accès aux soins] 'psy' [cf dépêche du 15/04/2025 à 11:00] et il faut aller plus loin" et réfléchir aux soins non programmés, a poursuivi Pascal Mariotti.

Il a rappelé au passage l'enquête lancée par l'Adesm et la conférence des présidents de CME des CHS sur l'organisation territoriale des soins psychiatriques (cf dépêche du 24/09/2025 à 19:09).

"Il y a nécessité de faire un focus sur l'activité de psychiatrie aux urgences et en liaison car cela a évidemment des incidences en matière de financement", a insisté Christophe Schmitt. "Il faut absolument que nous ayons un état des lieux, région par région, des implantations dans les services d'urgence, sur quelles modalités (garde, astreintes, présence en journée, etc.), avec quels personnels. On n'a pas de couverture [territoriale] homogène, loin de là", a-t-il estimé.

Pour rappel, une mission sur l'accueil aux urgences des patients psychiatriques est prévue par le ministère (cf dépêche du 26/09/2025 à 15:56).

"Sans doute à l'instar de l'objectif fixé concernant les SAS psychiatriques, il va falloir anticiper la montée en charge de la présence psychiatrique aux urgences", a jugé Christophe Schmitt. "Avec la réflexion qu'aujourd'hui, on ne peut plus tout centrer sur le médecin -puisqu'il n'y en a plus. Il faut réfléchir aux types de professionnels qu'on veut former pour intervenir dans les services d'urgences,", a-t-il encouragé, déplorant, une fois de plus, qu'"on n'[ait] toujours pas d'objectif national et régional de formation des IPA [infirmiers en pratique avancée]".

vl/nc/APMnews