Actualités de l'Urgence - APM

Ce document de près de 200 pages, daté de septembre et très attendu, est rendu public alors qu'une instruction parue mercredi a prolongé une grande partie des mesures estivales issues en juillet de la "mission flash" qu'avait conduite François Braun, alors président de Samu-Urgences de France (cf dépêche du 23/11/2022 à 12:38).

Le rapport rend compte des conclusions de l'Igas sur deux missions que lui avait confiées le ministre en août, l'une sur les "mesures de régulation des admissions dans les services d'urgence mises en place pour l'été 2022" et l'autre sur l'évaluation des mesures de la "mission flash" pour les soins urgents et non programmés durant l'été.

Certaines mesures n'ont pas été examinées, comme l'accélération des dossiers de validation des acquis de l'expérience (VAE) pour les aides-soignants ou la simplification du traitement des dossiers des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue).

Pour produire son rapport, la mission s'est appuyée sur des enquêtes quantitatives et qualitatives des agences régionales de santé (ARS), des données issues des observatoires régionaux des urgences (ORU), de réunions des comités des usagers des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) et une série d'auditions de syndicats, conférences, fédérations…

Les mesures de régulation de l'accès aux services d'urgence "constituent une réponse de bon sens" et semblent avoir produit "les attendus logiques", dont la baisse du nombre de passages aux urgences, selon la mission. Elle relève notamment qu'au cours de l'été, le nombre de fermetures de services d'urgence "a été très faible" et qu'"aucun événement indésirable qui lui serait directement lié n'a été rapporté", avec une orientation des patients qui semble avoir "donné satisfaction".

Mais les données disponibles "restent lacunaires ou pâtissent d'un manque de recul", souligne-t-elle. Elles "doivent être confirmées sur un temps un peu plus long", en particulier à la faveur de l'évaluation des expérimentations "forfait de réorientation urgences" en mars 2023, avant de décider d'une éventuelle généralisation, recommande la mission (cf dépêche du 28/11/2022 à 12:53).

Sur la "suspension d'activité partielle" d'un service d'urgence "dans une logique d'"optimisation des ressources humaines" à l'échelle du territoire, "très peu de territoires ont mobilisé cette mesure dans un objectif de mutualisation", constate-t-elle.

Elle insiste tout particulièrement sur la nécessité de penser ces mesures "dans un contexte de solidarité territoriale", en créant des filières médicales interhospitalières pour "limiter les fermetures partielles d'activité en situation de crise ou au moins de les anticiper".

Au-delà de ces points de vigilance, elle recommande de maintenir la mesure dérogatoire permettant des fermetures partielles jusqu'à la publication du décret relatif aux antennes d'urgence.

L'inspection préconise également d'"organiser une communication récurrente, adaptée aux contextes locaux, basée sur une pédagogie positive de l'accès aux urgences".

Des aménagements nécessaires pour les unités mobiles de télémédecine

Elle formule aussi des préconisations visant à déployer le service d'accès aux soins (SAS) et renforcer la régulation par les centres 15, avec notamment une augmentation du nombre de postes d'assistants de régulation médicale et le développement de filières spécialisées (cf dépêche du 23/11/2022 à 12:38).

Parmi les mesures non retenues comme devant être poursuivies, l'Igas n'est pas favorable à la pérennisation de l'ouverture des maisons médicales de garde le samedi matin, estimant que cette mesure "n'a pas prouvé son utilité". Celle-ci "peut comporter des effets dissuasifs à terme sur l'activité libérale et crée une situation d'entre-deux sur le sujet sensible de la PDSA [permanence des soins ambulatoires] élargie au samedi matin".

Sur le déploiement des unités mobiles de télémédecine intervenant sur demande du Samu/SAS, la mission recommande "une pérennisation prudente, sous réserve d'aménagements indispensables et d'un cadrage plus précis".

"Il importe tout d'abord de mettre en adéquation le rôle de l'infirmier embarqué à bord du véhicule de l'unité mobile avec le champ de compétences de la profession", développe-t-elle, considérant qu'au sein de ces unités, le rôle de l'infirmier "est généralement limité à la prise des constantes, à la réalisation d'un éventuel électrocardiogramme et à l'assistance du médecin qui réalise la téléconsultation".

"Si cette intervention est indispensable, il n'en demeure pas moins qu'elle limite fortement les compétences de l'infirmier au regard de son champ habituel d'intervention et qu'elle est consommatrice de temps infirmier". Un premier aménagement serait donc d'autoriser l'infirmier de l'unité mobile "à réaliser les actes nécessaires prescrits par le médecin (ex. pansement), impliquant d'embarquer une pharmacie dans le véhicule".

Pour la mission, l'élaboration "d'un cahier des charges clair de la mesure est également indispensable, au plan national ou localement, notamment pour identifier les critères de déclenchement de l'unité mobile et recenser les données d'activité utiles à l'évaluation".

Quant à l'autorisation, sur prescription de la régulation médicale, des transports sanitaires vers les cabinets médicaux et les maisons médicales de garde, la mission relève que sa pérennisation "s'insère dans le schéma plus global de la réforme des transports sanitaires urgents". Elle estime néanmoins que les modalités pratiques de cette prescription "doivent être précisées à très court terme", afin de permettre à la mesure de réellement se déployer.

L'inspection invite à pérenniser la mobilisation des infirmiers libéraux volontaires pour assurer une réponse aux soins non programmés et à poursuivre la simplification des protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Concernant la mise en place d'une ligne de Smur mutualisée avec les urgences, elle préconise qu'elle soit mise en oeuvre "dans le cadre de l'organisation territoriale de la réponse à l'urgence vitale en organisant parallèlement la continuité des soins de l'établissement".

Elle considère par ailleurs que le renforcement de médecins correspondants du Samu "fait partie du panel des outils importants qui doivent être à disposition des territoires".

Le rapport fait un bilan des équipes paramédicales de médecine d'urgence (EMPU) autorisées de manière dérogatoire et temporaire et juge qu'elles doivent pouvoir faire partie du panel de solutions proposées (cf dépêche du 28/11/2022 à 13:01).

Inscrire la gestion territoriale des lits d'aval dans les CPOM

La mission se prononce enfin sur plusieurs mesures qui visent la fluidification des parcours de soins à partir des urgences.

S'agissant de l'accès direct de professionnels libéraux à un spécialiste en établissement, "il s'agit d'une mesure organisationnelle qui doit être maintenue de façon prioritaire, à la fois dans l'obligation de moyens -possibilité de contacter directement un spécialiste- et de résultat -hospitalisations directes sans passer par le service d'urgence", considère l'inspection. Elle recommande la mise en place de partages d'expériences notamment à l'échelle des GHT.

En ce qui concerne la gestion territoriale des lits d'aval et les gestionnaires de lits, la mission juge que c'est "une priorité absolue", qui nécessite le déploiement d'outils numériques et le renseignement du BJML(besoin journaliser minimal en lits). La mission recommande que le "financement de la mesure soit pérennisé jusqu'à ce que les outils soient mis en oeuvre, sous réserve qu'elle soit inscrite de façon obligatoire dans les CPOM" (contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens).

Elle plaide pour que "des crédits pérennes soient délégués pour appuyer le déploiement de ressources humaines de coordination", avec des enveloppes "à la main des ARS, selon l'état de maturité des territoires et les besoins de coordination".

Elle préconise aussi des "protocoles de gestion des lits adaptés à la réalité des territoires, mais avec l'objectif clairement affiché 'zéro brancard' pour les patients en attente d'hospitalisation".

La mission recommande de généraliser et accompagner la mesure de recours en urgence à un hébergement temporaire en Ehpad en sortie d'hospitalisation et d'améliorer le recours à l'hospitalisation à domicile (HAD).

Igas, Evaluation des mesures dérogatoires portant sur les soins urgents et non programmés pour l’été 2022

mlb/nc/APMnews