Actualités de l'Urgence - APM

Dans le traitement de l'AVC ischémique à la phase aiguë, l'efficacité de la thrombolyse comme de la thrombectomie dépend de sa rapidité d'administration. La thrombolyse est disponible dans les unités neurovasculaires (UNV) de proximité, mais la thrombectomie est réservée à des centres spécialisés, munis d'un plateau technique, rappellent le Dr Luuk Dekker du centre médical universitaire de Leyde (Pays-Bas) et ses collègues dans Neurology.

Adresser un patient avec un AVC d'un gros vaisseau directement à un centre de thrombolyse permet de réduire le délai de transfert à partir d'une UNV de proximité et d'augmenter le taux de réussite thérapeutique. Mais s'il s'avère qu'il a un autre type d'AVC, la mise en œuvre d'un traitement adapté risque au contraire d'être retardée.

Afin d'améliorer le triage préhospitalier, des échelles d'évaluation ont été développées, mais les études qui les comparent manquent et les méta-analyses réalisées sur les données disponibles incluent des populations hétérogènes. Deux études de cohorte prospectives ont ainsi été lancées en 2018-2019 pour comparer plusieurs outils de triage, mais depuis la publication des premiers résultats, d'autres échelles ont encore été proposées.

Les chercheurs ont identifié dans la littérature un total de 63 échelles d'évaluation des AVC dus à l'occlusion d'un gros vaisseau reposant sur des critères cliniques, puis en ont exclu 49 de l'analyse en raison d'une notation étendue de certains déficits, de la prise en compte de certains déficits particuliers ou d'antécédents médicaux non documentés dans les deux cohortes.

Ils ont ensuite comparé les performances des 14 outils restants à partir d'une analyse poolée des données individuelles des patients inclus dans ces deux cohortes. Les deux avaient inclus un total de 2.358 patients pour lesquels des professionnels paramédicaux soupçonnaient un AVC survenu depuis moins de six heures lors du transport dans quatre ambulances réparties entre 15 centres couvrant un bassin de population de 3,7 millions de personnes.

Globalement, 44,4% de ces patients ont été dirigés vers une UNV de proximité et 55,6% vers un centre de thrombectomie. Finalement, un AVC ischémique a été diagnostiqué chez 45% des patients et un AVC dû à l'occlusion d'un gros vaisseau chez 9,8% (les autres avaient un AVC hémorragique, un accident ischémique transitoire ou un déficit neurologique avec des symptômes semblables à ceux d'un AVC, stroke mimic). Chez ces derniers, 76,6% ont été traités par thrombectomie dont un peu plus d'un tiers (37,1%) avaient initialement été orientés directement vers le centre de thrombectomie.

Sensibilité ou spécificité à privilégier selon les zones

A partir des données des patients, les chercheurs ont évalué la performance des différents outils pour diagnostiquer un AVC ischémique dû à l'occlusion par un gros vaisseau à l'aide de l'aire sous la courbe (AUC).

L'AUC le plus élevé était pour le score RACE, de 0,81, suivi par les outils LAMS et G-FAST, tous deux avec un AUC de 0,80, et mG-FAST, avec un AUC de 0,79.

La sensibilité la plus élevée était observée pour le score EMSA, à savoir 85%, mais il présentait la spécificité la plus basse: 58%. Inversement, le score CPSS à un seuil de 3 points associé à une déviation du regard présentait la spécificité la plus forte (94%) mais la sensibilité la plus faible (35%).

Dans l'analyse de la courbe de décision, le score RACE présentait le bénéfice le plus élevé dans la plupart des situations.

Ces résultats peuvent aider les tutelles à choisir le score de triage préhospitalier en fonction des caractéristiques de leur région. Par exemple, il vaut mieux privilégier un outil avec une sensibilité élevée dans les zones urbaines avec des ressources suffisantes et inversement, une échelle avec une spécificité élevée dans des régions moins bien dotées ou avec des distances importantes à parcourir, commentent les chercheurs.

(Neurology, publication en ligne du 8 avril)

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